卫生部病历质量评价基准.docVIP

卫生部《病历质量评价标准》 ?国家卫生部病历质量评价标准医院名称： 病历ID号： 总分： 病历质量等级：入院记录（25分）项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分一 般 项 目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主 诉21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81.现病史与主诉相符现病史与主诉不相关、不相符22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因13.主要症状、体征的部位、???间、性质、程度描述；伴随症状与体征 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描述或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般项目未描述或描述不全1既往史31.既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术、外伤史，传染病史，输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家庭史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体 格 检 查51.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示1/项2.与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查情况全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅 助 检 查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊 断31.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名23.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成*入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项　否决二、病程记录（40分）项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项　否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查、未归纳提炼，条理不清23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24.针对病情制订具体明确的诊断治疗计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查 房 记 录51.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*无上级医师查房记录或未在患者入院后48小时内完成　单项　否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查本有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同3日常上级医师查 房 记 录51.