105学年度第1学期图书馆艺文展览活动申请书-耕莘健康管理专科学校.doc

耕莘健康管理專科學校文件編號：3-312-027 訂定單位：資圖中心圖書組版次頁數：第PAGE \* MERGEFORMAT13頁/共10頁 PAGE 6 PAGE 13 耕莘健康管理專科學校文件編號：3-312-027 訂定單位：資圖中心圖書組版次頁數：第PAGE \* MERGEFORMAT1頁/共10頁 + (由本單位填寫) 流水號 耕莘健康管理專科學校 圖書館藝文展覽活動徵件申請書 申請學期序：105學年度第1學期申請校區：□新店校區 □宜蘭校區 (每份申請書限填一校區)展 覽 名 稱：申 請 人： 申 請 日 期：民國 年 月 日 表一：申請人資料表 校內單位及教職員生姓名單位聯絡電話分機手機電子郵件(教職員免填) 校外人士、團體及機構姓名單位職稱聯絡地址聯絡電話市話手機電子郵件展覽經歷表二：展覽資料表 展覽名稱展出者展覽場次 場次展出日期週數新店校區宜蘭校區第1場105.09.12-105.10.145X1Y1第2場105.10.24-105.11.255X2Y2第3場105.12.05-106.01.065X3Y3 第1順位： ；第2順位： ；第3順位： 。 ※請於順位欄位填入場次代號（例如X1）。作品類型□素描(媒材: ) □繪畫(媒材: ) □書法 □攝影 □版畫(媒材: ) □數位輸出 □混合媒材(媒材: ) □其他 (媒材: )作品件數 件展覽簡介 (以50字為限) 備註1.展覽場次之順位僅提供本單位安排展覽場次參考，申請人之展覽場次依本單位公告徵選結果為主。 2.實際展覽場次與展出日期如有異動，依本單位公告徵選結果為主。表三：展覽需求表 消耗品 (視經費補助)序號品名規格單位單價數量小計12345678合計器材物品 (參閱附表二)序號品名庫存數量需求數量1黑色絨布飾品盤30個 個2仿金屬漆木框30個 個3深咖啡色木框20個 個4壓克力展示架70個 個5黑色瓦楞板15張 張展覽海報□自行設計輸出 □委由貴單位設計輸出作品名牌□自行設計輸出 □委由貴單位設計輸出(申請人須提供本單位作品清單)展出證明□索取(申請人須提供本單位展出者清單) □不索取其他說明備註申請人如有展覽佈展作業之消耗品與物品器材需求，請於「消耗品」與「器材物品」欄位註明，本單位斟酌提供經費補助與器材物品協助。 表四：檢附三件展覽作品圖片 編號作品圖片(圖檔請設定高度為6cm寬度為8cm)123  表五：展覽作品清單 編號作品圖片(圖檔請設定高度為6cm寬度為8cm)作品資料1作品名稱:創作者:作品說明（30字以內，若無可略）: 2作品名稱:創作者:作品說明（30字以內，若無可略）: 3作品名稱:創作者:作品說明（30字以內）: 備註：本表不敷使用可自行複製使用，作品編號請依序編碼。 表六：著作財產權授權同意書（請列印紙本送件） (若為團體創作，請以一人為代表並註明團隊名稱) 本人(即立同意書人)茲聲明參加「耕莘健康管理專科學校105學年度第1學期圖書館藝文展覽徵件活動」之申請資料上所填資料及提供之相關附件均無造假之實。 依下列條款簽訂本同意書： 第一條 標的 標的為「展覽名稱： 」之著作。 第二條 授權範圍 本人(或代表單位、團體及機構成員)無償授權主辦單位「耕莘健康管理專科學校圖書館」前開著作完整之財產權，作為前開著作展示、行銷與宣傳之用途。 責任擔保 本人、單位、團體及機構成員均享有前