汤展宏---如何避免ICU镇静镇痛的弊端.pdfVIP

如何避免ICU镇静镇痛的弊端 广西医科大学第一附属医院 汤展宏教授 内容提要 • ICU镇静镇痛的必要性 • ICU镇静镇痛的弊端 • 如何避免ICU镇静镇痛的弊端 ICU镇静镇痛的必要性 •身体应激因素：应激环境、有创监测与操 作、各种管道的放置、隐匿性疼痛等 •病理生理因素：低温或高热、缺氧、休克、 感染、药物毒副作用、应激分解代谢等 •心理应激因素：焦虑、恐惧、睡眠障碍、 担忧病情、经济压力等 •睡眠剥夺(sleep deprivation) 镇静镇痛是ICU治疗的基础 • ICU病人应追求理想水平的安全舒适 • All critically ill patients have the right to adequate analgesia and management of their pain. (Grade C) SCCM Guidelines Jacobi J,et al, Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1 • 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部 分 (B级) ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006） 理想的镇静镇痛药物 •起效快，镇静作用强，镇静程度易控制 高效、速效、短效 •副作用少，对呼吸循环影响小 •无药物间相互干扰作用 •不依赖于肝、肾排泄（具有多种体内代谢 途径） •治疗剂量范围宽，重复使用无蓄积作用 •性价比优越 理想的镇静镇痛状态 呼之即睡 唤之即醒 镇静镇痛的弊端 •影响呼吸：呼吸抑制 •影响循环：血压变化 •影响消化：肠麻痹 •神经肌肉、代谢、肾功能与凝血功能 •耐药性和戒断综合症 •镇静与感染 •深静脉血栓形成 Rodrigues Júnior GR et al. Sao Paulo Med J. Sao Paulo Med J 2004; 122(1):8-11 对呼吸功能的影响：抑制呼吸 • 阿片类：延髓µ-2受体介导产生，通常是呼 吸频率减慢，潮气量不变 • 苯二氮卓类：剂量依赖性呼吸抑制，通常 表现为潮气量降低，呼吸频率增加 • 丙泊酚：潮气量降低和呼吸频率增加，负 荷剂量可能导致呼吸暂停 • 深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减 弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除， 增加肺部感染机会 对循环功能的影响：主要低血压 •交感神经抑制，迷走神经兴奋 •组胺释放 •全身血管阻力降低 •抑制心肌 •拮抗 α-肾上腺素能受体 对神经肌肉和消化功能的影响 •肌肉强直 •抑制肠道蠕动 •异常兴奋甚至 •肝功能障碍或 谵妄 使用肝酶抑制剂 •锥体外系反应 •胃肠粘膜损伤 •颅内压的改变 (非甾体抗炎药 ) 影响肾功能与凝血功能 •尿潴留 •肾毒性作用 •抑制血小板凝聚 •低凝血酶原血症 •深静脉血栓形成 镇静镇痛对代谢的影响 • 大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，儿茶酚 胺释放增加、肝糖原分解增加、血糖升高 • 丙泊酚输注综合征Propofol infusion Syndrome (PIS) ：在大剂量、长时间输注后 可能引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏 脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭 等严重并发症