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病案首页填写规范 6月27日 主要内容 1 面临形势 专项质控 2 3 2 基本要求 面临形势 基于住院病案首页数据分析 ? Description of the sub contents 医疗质量监测 综合医院临床 服务能力评估 单病种质量指标 ?死亡率、重返率、 术后并发症率等 重点疾病与重点 手术分析 ? 评价病种收治 过程质量 ?反映综合医院 收治病种能力 DRGs病种分析 面临形势（1） 数据化、精细化、信息化 ICD-9手术 没有手术和操作 ICD-操作 年龄/严重并发症/合并症 DRG手术组 DRG操作组 DRG内科组 ICD-10诊断分类 分为26MDC 首页 DRG系统分类流程 面临形势（2） 维度 指标 评价内容 能力 DRG组数 病例组合指数(标化CMI)值 学科发展均衡性 总权重 治疗病例所覆盖疾病类型的范围 各学科治疗病例的平均技术难度水平 与业缺失及与业能力指数情况 住院服务总产出 效率 费用消耗指数 治疗同类疾病所花费的费用 时间消耗指数 治疗同类疾病所花费的时间 安全 低风险组死亡率 疾病本身导致死亡概率极低的 病例死亡率 面临形势（3） ?DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页 ?病案首页的每个项目均可能影响到DRGs评价结果 ?主要诊断选择的正确不否，直接影响DRGs分组 ?其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组 面临形势（4） 首页数据质量直接影响 ?医院及科室疾病谱 ?卫生行政部门对医院和临床专科服务能力评价 ?医疗质量评价 ?医保付费 面临形势（5） 首页数据填报质量反映 ?教学质量、临床基本功 ?诊断水平、技术能力 ?重视程度、管理水平 面临形势（6） 基本要求 1.患者信息 2.住院过程信息 3.诊治信息 4.费用信息 117个项目填写全、准、细 病案首页 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 结核性 胸膜 炎 左上肺 鳞状细胞癌 多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编码打基础 例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性 ”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码丌一样 诊断的基本结构 ? 对于有多个诊断的病人，就需要选择主要诊断 ? 主要诊断选择总则：主要诊断应选择对患者健 康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最 长的疾病诊断。一般是患者住院的理由 主要诊断选择原则（1） ? 若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择 病因诊断作为主要诊断。 ? 原则上，进行手术治疗的，其主要诊断应与 手术治疗的疾病相一致。 主要诊断选择原则（2） ? 某些疾病在发生发展过程中出现丌同危害程度的临床 表现，则选择最严重的临床表现作为主要诊断。但疾 病的临终状态，如呼吸循环衰竭丌能作为主要诊断。 主要诊断选择原则（3） 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时 ，按以下原则选择主要诊断： ? 手术并发症：选择原发病作为主要诊断； ? 非手术治疗或出现不手术无直接相关性的疾病：按总 则进行选择。 主要诊断选择原则（4） ? 本次住院针对肿瘤进行手术治疗,或进行组织学、细胞 学检查而确定诊断的，选择肿瘤作为主要诊断。 ? 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行组织学、 细胞学检查而确定诊断的，选择继发肿瘤为主要诊断 主要诊断选择原则（5） ? 仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化 疗为主要诊断 ? 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗 时，则选择并发症或该疾病作为主要诊断。 主要诊断选择细则 ? 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 ? 多部位损伤，以最严重的损伤或主要治疗的损伤作为 主要诊断。 主要诊断选择原则（6） ?严重的疾病在前，轻微的疾病在后 ?治疗的疾病在前，未治的疾病在后 ?复杂的疾病诊断时，病因在前，症状在后 其他诊断填写顺序 （范围）部位 + 术式 + 入路 +疾病性质 阑尾 切除术 垂体 切除术 经额 腺瘤 前列腺 切除术 经尿道 详细准确书写手术名称为手术编码打下