机动车辆保险预付赔款申请书.docVIP

被保险人 保单号码 出险时间 出险地点 驾驶员及电话 车牌号码 品牌型号 联系人及电话 车险经过（请填写车辆行驶路线、路面状况、出险原因、事故碰撞点）： 被保险人（签章） 年 月 日 本被保险人从即日起向保险人正式提请索赔，请保险人予以受理并在收到的索赔单证前面打“√”。下述材料如有虚假，本被保险人愿意承担一切法律责任。 单 证 页 数 单 证 页 数 单 证 页 数 常 规 单 证 人员伤、残、亡类单证 □被盗（抢）车立案表 □赔款收据（被保险人盖章） □疾病诊断书（公立医院） □行驶证 □保单正本 □伤者住院、转院、出院证明 □车辆附加费 □被保险人身份证明 □伤者的护理、续医证明 □车船使用税 □道路交通事故责任认定书 □残者的法医证明、残疾证明 □养路费证 □交通事故损害赔偿调解书 □伤者的医疗发票（公立医院） □车匙 □事故证明书 □伤（亡）者的各种收款收据 □停车场收费收据 □肇事司机驾驶证复印件 □死亡证明 □公安部门证明 □行驶证复印件 □丧葬费发票 □权益转让书 车损及其它财物损失类单证 □经济赔偿凭证 □登报被盗声明 □修理估价单、施工单 □死者生前供养证明 □购车发票复印件（加盖财务章） □财物损失清单 □伤（亡）者的收入证明 其 它 单 证 □事故损失相片 □护理人员工资表（或复印件） □代理查勘委托书复函 □修理费原始发票 □处理事故人员车船住宿发票 □代理查勘费收据 □施救费原始发票 车辆被盗抢单证 □收款委托书、身份证复印件 保险公司经办人： 客服电话： 年 月 日 委 托 书 兹有我单位/本人所有的本《索赔书》所述保险标的发生上述保险事故，已经贵公司结案。我单位/本人同意贵公司根据保险条款核定的赔偿金额，现委托以下单位代为收取该赔款： 收款单位： 开户银行： 帐号： 被保险人： 委托人身份证号码： 年 月 日 委托人证件粘处 机动车辆保险索赔申请书