小企业信息材料[格式样本].docVIP

企业注册账号： 附件1： 封面 生产企业信息材料 （企业主体册） [AHYYCG2014-01] 生产企业（进口药品国内总代理）名称（盖章）： 生产企业信息材料目录 装订顺序材料名称材料要求标准格式审核1企业主体册封面见附件12生产企业基本信息情况表见附件23企业药品汇总表见附件34法定代表人授权书见附件45《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》）复印件6《企业法人营业执照》复印件7《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》）复印件8进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明复印件92013年度单一企业增值税纳税报表（应体现出全年销售额，盖有税务稽核章）复印件10供货承诺函见附件5注：以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。 初审人： 复审人： 时 间： 时 间： （此页打印在企业主体册封面的反面） 附件2： 生产企业基本信息情况表 单位全称企业类型有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□ 全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□2013年度销售额（万元）详细地址受权人姓名联系电话手 机传真电话电子信箱受权人身份证号其他联系方式邮政编码通信地址省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇） （村）营 业 执 照注 册 号单位名称法人姓名单位地址经营范围注册资金（万元）发证时间营业执照有效期至：生 产 许 可 证许可证号药品生产许可证范围生产许可证有效期至： 说明：1、本表作为企业信息重要组成部分，务必认真填写，不得涂改，并加盖单位公章； 2、企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。 PAGE  附件3： 企业药品汇总表 生产企业名称 产品数 个，第 页，共 页 流水号产品分册号医保目录序号农保目录序号药品名称剂型规格单位转换比包装材质剂型特点质量类型最高政府零售价生产批件批准文号（进口药品注册证号）国家药品本位码通用名商品名12345678910说明：1、药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写。 2、“剂型”根据药品说明书的实际剂型填写，如“薄膜衣片、冻干粉针、胶囊剂”等。 3、转换比为投标产品的实际包装数，如0.1g*12片，则转换比为12；注射剂、外用膏剂、滴眼剂、滴鼻剂等转换比统一填为1。 4、注射剂的“包装材质”选择填写以下项：“玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、直立式软袋”；“剂型特点”选择填写以下项：“溶媒或冻干粉针，普通粉针”，其它剂型不填。 5、“质量类型”按照《企业药品基本信息情况表》中选择的类型填写。 6、医保目录、农保目录序号以《2010年版安徽医保药品目录》和《2010年版安徽省新农合报销药品目录》为准，并标注“化学、中成药”。 7、产品分册号应与“药品信息资料册”装订的产品序号一致，以便对照审核。 附件4： 安徽省公立医院药品集中招标采购 法定代表人授权书 致：安徽省医药集中采购服务中心 本授权书声明：位于 （公司地址）的_____________________________（公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司的唯一