心内科常见疾病鉴别2.docVIP

首程： 1.肾性高血压：肾动脉高压（狭窄、钙化、栓塞）；肾实质病（肾小球肾炎、多囊肾、肾盂肾炎）；肾周围病（肾周围炎、血管瘤等），均可以出现继发性高血压，此类高血压病人均有原发病的相关病史，B超、CT、肾功能，静脉肾盂造影，肾动脉造影均可有助于诊断。 2.嗜铬细胞瘤：高血压为阵发性，部分患者可见持续性，常因焦虑、悲痛、过强体力活动、体位改变而发作。发作时病人感头痛、心悸、心慌、出冷汗，四肢麻木，视力减退，儿茶酚胺以及其代谢物的生化检查，B超，CT，MRI有助于诊断。 主治：患者除鉴别肾性高血压、嗜铬细胞瘤，尚需鉴别下列疾病： 1.主动脉缩窄：多为先天性，少数为多发性大动脉炎所致，临床表现为上肢血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛区，胸骨旁，腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部有血管杂音，患者表现与前述不符，故排除，必要时行主动脉造影。 2.皮质醇增多症：主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80％患者有高血压，有时有向心性肥胖，满月脸，水牛背，毛发增多，血糖增高等表现。患者表现与上述不符，故排除，必要时行24小时尿17-羟，17-酮类固醇、地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验，进一步明确诊断。 主任：患者除鉴别肾性高血压、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、皮质醇增多症外，尚需鉴别下列疾病： 1.原发性醛固酮增多症：除了高血压病的症状外，还有多尿、夜尿、碱性尿、蛋白尿以及由于低钾而引起的阵发性肌无力，麻痹，抽搐，手足麻木等症状，患者表现与上述不符，故排除。 2.大动脉炎性高血压：特发性大动脉炎可在近期内出现较顽固的高血压，而此类患者多为青年女性，部分患者有胶原性疾病，风湿病，结核病等相关疾病。查体在动脉病变处可闻及异常血管杂音，在动脉炎活动时有不明原因的低热，血沉升高，抗核抗体阳性。患者表现与上述基本不符，故排除。 3.急性主动脉夹层：有血压明显升高。也可以有胸痛，胸闷，但疼痛呈撕裂样，多伴后背部，腹部放射性痛，经积极控制血压症状可有缓解。心电图以及心肌酶无特殊（除非累及冠状动脉）。胸片可见纵隔明显增宽。肺CT可以明确。与该病人不符，考虑可能性不大。 首程： 1.先天性心脏病：患者多为青少年，病程较长，可有胸闷胸痛，活动后气促，口唇紫绀等症状，心超检查可示异常。该患者病史与此不符，可随访心超、胸片等检查以排除。 2.甲亢性心脏病：患者有明确的甲亢病史外，有胸闷、心慌、气促，活动后症状加重。可有快速室上性心律失常如房颤、房扑，心脏扩大，心力衰竭等表现。甲亢治愈后心脏病可消失。该患者暂时不可排除，故可待进一步检查以明确。 主治：患者除了鉴别先天性心脏病、甲亢性心脏病等疾病外，尚需鉴别下列疾病： 1.甲减性心脏病：患者除有甲减症状外，常有心悸、气促、胸闷。查体心脏搏动弥散而较弱，心界向两侧扩大，心率缓慢。心电图有窦缓、低电压、T波低平或倒置及早博、传导阻滞等。X线显示心影普遍性扩大，心超检出心包积液外，尚有心肌肥厚征象。待甲状腺功能结果明确诊断。 2.风湿性心脏病：有风湿活动病史。心脏听诊可以闻及瓣膜病理性杂音。X线除右室肥大外，有明显的右房扩大。心电图有二尖瓣P波，心超检查有二尖瓣狭窄的城垛样改变。该病人无上述表现，故排除。 主任：患者除了鉴别先天性心脏病、甲亢性心脏病、甲减性心脏病、风湿性心脏病等疾病外，尚需鉴别下列疾病： 1.扩张性心肌病：该病起病缓慢，以30到50岁多见，有反复劳累后心悸气急、夜间阵发性呼吸困难、下肢浮肿等心功能不全的表现。心电图有左室、右室或双室肥大及各种心律失常。心超提示全心扩大，整体收缩功能降低；心导管检查冠状动脉正常。该患者年纪尚小，无上述症状，心超不支持，故可排除。 2.白喉所致中毒性心肌炎：此类心肌炎患儿易发生房室传导阻滞、束支阻滞和早搏，心力衰竭出现快，且易致心源性休克。可根据流行病学对本病做出诊断和鉴别诊断。患者无明确白喉感染史及接触史，故排除。 3.川崎病：本病又称皮肤粘膜淋巴结综合征。主要累及皮肤、粘膜和淋巴结，多见于5岁以内婴 幼儿。其临床表现为发热（多为高热，持续5天以上，抗生素治疗无效）、皮疹、结合膜炎、口唇红斑干裂、口腔粘膜炎症、非化脓性淋巴结炎。10%～ 40% 患儿心脏受累，主要是冠状动脉炎，可有心肌缺血、心肌梗塞或动脉瘤破裂致猝死。患者病史与其不符，故排除。 4.落矶山斑热：由立克次体感染所致。其临床特征为头痛、发热和皮疹三联征。可有立克次体血管炎及血栓引起心肌炎、中枢神经系统损害、肾功能障碍、血管性虚脱、肺水肿及手足指趾坏疽。实验室检查可有血小板减少、血钠低。免疫组织学检查发现立克次体，或由PCR 方法发现在血流中有立克次体核酸序列，即可确诊。该病主要发生在美国、加拿大、墨西哥、中美洲和南非等地，且