急性肺栓塞心電图.PPTVIP

急性肺栓塞心电图;内 容;美国每年深静脉血栓200 000人，合并肺栓塞50 000人。 近年来，肺动脉栓塞症（肺栓塞）在我国的发生率逐渐升高，已经成为危害人群健康和生命的重要疾病之一。发病率高， 预后险恶，误、漏诊率高（70%～80%）。;;主要危险因素;临床表现--症状;临床表现--体征;大块肺栓塞体征;肺栓塞的Well评分;实验室检查 动脉血气 有症状的肺栓塞患者多有PaCO2下降，pH 升高，PaO2 下降或正常 D二聚体 ≥500 μｇ／Ｌ TnI、BNP 升高，提示病情重;胸部X线 平片72%提示有肺栓塞征象 区域性肺血减少，肺血分布不匀 肺阴影、胸腔积液 超声心动图 右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左室内径缩小 肺动脉压升高;肺动脉的CTA;肺动脉造影;二、心电图;（一）肺栓塞ECG改变的可能机制;（二）心电图改变;1. 心律失常 窦性心动过速 心率100～125次/分，＞90次/分对诊断可能就有意义。 房性心律失常 心房扑动、心房颤动（9%）、房性心动过速及房性期前收缩。 ;女，40岁，胸痛、气短; 2. P波改变 P波振幅增加 肺栓塞中发生率2%～30% PII＞0.25mV，即所谓“肺型P波” 发生机制可能为右心房压力↑或右心房扩大。;3. QRS波群改变 电轴右偏 顺钟向转位 右束支阻滞 S1Q3T3型 QRS波群低电压;;3. QRS波群改变 右束支阻滞 发生率6%～67%，平均为25%。常为一过性，也可持续3m～3y 在V1、V3R、V4R或V5R导联上，其意义与V1导联相似。完全性或不完全性 可合并ST段抬高，TV1-2直立，类似前壁或后壁心肌梗死图型 新发生右束支阻滞是肺动脉主干堵塞的标志;肺栓塞;1997.11.11 10:20 a.m.;3. QRS波群改变 S1Q3T3型 发生率约15%～25%，诊断的敏感性约50%，常见而重要，但不是确诊性图形 第I导联出现S波或S波变深，第III导联出现Q波和T波倒置，aVF导联也可出现类似III导表现，提示一过性左后分支阻滞 可合并下壁ST段轻度抬高。 反映急性右心室扩张。;溶栓前;心电图表现;;4. ST段改变 ST段下降 33%，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联 ST段抬高 11%，ST段抬高一般小于1mm，常出现在S1Q3T3型时的下壁导联 右束支阻滞时，右胸导联（V1、2）也可出现ST段抬高;5. T波改变 胸前导联T波倒置，最常见（40%～56％），V1-3导联（50%），V4、5导联（13.6%），Tv1,2倒置有诊断价值。 T波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，可达1.7mV(17mm)。 T波倒置的程度由右向左逐渐变浅，与冠心病不同。胸前导联T波倒置患者Miller指数多在50%以上（90%患者），肺动脉平均压多大于 30mmHg(81%患者)。;患者 男 23岁 急性肺栓塞;溶栓前; 胸前导联T波倒置的机制尚不清楚，前壁心外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺-组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或心外膜与心肌M区和心内膜与心肌M区间相反压力级差所造成。 一些少见的图形变化，如：（1）顺钟向转位（至V4或V5）；（2）低电压；（3）I°房室传导阻滞；（4）酷似心肌梗死图型；（5）左束支传导阻滞、左室肥厚等。;女，62岁，经股动脉冠状动脉造影后胸闷、气短;男，70岁，活动后气喘、胸闷; （三）慢性肺栓塞 可呈现不同程度的右心室肥厚图型。从心电图V1导联呈rS或rsr′轻型，到重度右心室肥厚，V1呈qR形的典型右心室肥厚图型：电轴右偏明显，II、III、aVF、V1-4 ST段下降，T波倒置明显，且不呈对称性。; （四）复发性肺栓塞 心电图改变视原栓塞大小和再栓塞面积而不同，多数出现电轴右偏加重，再现Q3T3图型，V1示右束支传导阻滞或S波挫折、粗??，或胸前导联出现新的T波倒置或倒置加深等。也可出现QTc延长、ST V5、6下降，顺钟向转位和新的心律失常。 ;女性，62岁，发作心慌、胸闷，伴出汗17年，每次持续数秒到1分钟不等，加重1周，1周前曾突然出现右下肢肿胀、疼痛。高血压12年;82%的肺栓塞患者心电图出现改变，且图形改变之多达28种 心电图改变为非特异性，非确诊性的 在肺栓塞诊断上，心电图改变与病情紧密结合;三、分析心电图注意事项;三、分析心电图注意事项;与下壁MI鉴别 ;;与前壁非ST抬高型MI的鉴别;;三、分析心电图注意事项;提高对肺栓塞的诊断意识 要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以上的患者是有诱因可查的 仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛，抑或胸膜痛 注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉怒张以及其他右心衰表现 询问