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2017-08-22 发布于江苏
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OCFS-4599 (Rev. 1/2005) NEW YORK STATE OFFICE OF CHILDREN AND FAMILY SERVICES REPORT OF LEGAL BLINDNESS / REQUEST FOR INFORMATION NYS COMMISSION FOR THE BLIND AND VISUALLY HANDICAPPED PART A Please complete this information in full in order to avoid delay in registration of the patient and/or receipt of information requested.REPORT OF LEGAL BLINDNESS: (Complete this part to report legal blindness)PATIENT INFORMATIONNAME (Last): FORMTEXT ?????(First): FORMTEXT ?????MI FORMTEXT ?Sex FORMTEXT ?Birth Date: FORMTEXT ?????Social Security Number: FORMTEXT ?????STREET ADDRESS: FORMTEXT ?????TELEPHONE NO: ( FORMTEXT ???) FORMTEXT ????? - FORMTEXT ?????CITY: FORMTEXT ?????STATE: NYZIP CODE: FORMTEXT ?????COUNTY OR NYC BOROUGH: FORMTEXT ?????EXAMINERPLEASE CHECK THE APPROPRIATE CONDITION AND CAUSE: (Optometrist not required to indicate cause)CONDITIONCAUSE1. FORMCHECKBOX Blindness, both eyes, no light perception1. FORMCHECKBOX Cataracts2. FORMCHECKBOX Blindness, better eye, with best correction not more than 20/2002. FORMCHECKBOX Glaucoma3. FORMCHECKBOX Blindness, better eye, with visual field limitation less than 20 degrees3. FORMCHECKBOX All other diseases: FORMTEXT ?????4. FORMCHECKBOX Patient was registered as blind, is now not blind. (Please check cause # 7)4. FORMCHECKBOX Congenital condition5. FORMCHECKBOX Accident, poisoning, exposure, or injury5. FORMCHECKBOX This person is employed and is expected to become legally blind within the year.6. FORMCHECKBOX Unspecified cause7. FORMCHECKBOX Improved VisionEXAMINER NAME: FORMTEXT ?????PROFESSION OF EXAMINER: FORMCHECKBOX Physician FORMCHECKBOX OptometristEXAM DATE: FORMTEXT ?????STREET ADDRESS: FORMTEXT ?????CITY: FORMTEXT ?????STATE: FORMTEXT ?????ZIP CODE: FORMTEXT ????? TE