小剧场场地借用申请表.doc

　　　　　劇場場地及設備借用申請單 申請日期：　　年　　日　　日 申請單位申請人申請劇場名稱□綜合教學大樓小劇場 □戶外劇場　 □其他(請於備註說明)使用時間自　年　月　日　時　分至　年　月　日　時　分止，共計　日　時。用途說明會簽單位預估使用人數備　　註總務處申請單位總務長事務組營繕組主　管申請人備註：一、請檢附活動計劃核准證明文件（如：簽呈或課外活動申請表等影本）。 　　　二、場地設備如需外租，請自行請購或與事務組洽詢。 　　　三、申請單位清點設備後，請妥善保管，如有損壞或遺失情事，照價賠償。 戶外劇場設備清點單 編號設備名稱設備型號單位數量借用前點收確認借用後點收確認備　註1有線麥克風AUDIX CD11支42無線麥克風MIPRO MR-122組23CD鐳射唱盤TEAC AD-600台24卡式錄音座TEAC W-860R台15MD錄音機Tascam MD-301NK台16混音機AH ML2200-424台17音波增幅器BBE 882台18數位處理器DBX 480台19高功率擴大器QSC PLX3402台410主喇叭Turbosound THL8支811主喇叭處理器Turbosound LMS台112超低音喇叭Turbosound THL8支413監聽喇叭Cerwin-Vega SM1支414機櫃訂製品 35U組115機櫃訂製品組216防盜系統配合權限使用式117181920申請單位點收人簽名確認批1管理單位承辦人簽名確認批1 綜合教學大樓小劇場設備清點單 P.1 編號設備名稱設備型號單位數量借用前點收確認借用後點收確認備　註1鋼琴和合RX-64(E)台12椅子瑞耕(布質紅色)張1963防盜系統配合權限使用組34固定式攝影機YOKO YK-3005組25影像分配器VD-106台16影像切換器TNE-88台17彩色監視器Fuho FUC-14 14”台48液晶顯示器Sampo EST-15V14”台29數位攝錄放影機SONY DCR-TRV830套110有線對講機ASL PS278套111桌上型子機ASL PS230套212攜帶式子機ASL PS19 HS-1/D組513泛光天幕燈FAL PF-6307支814泛光天幕燈FAL PF-6308支815數位變色聚光燈FAL PF-2951支816柔邊聚光燈FAL PF-1047支1217變焦聚光燈FAL PF-1230支418散光投光燈FAL HAM8019支619三聯地板排燈FAL PF-062組520電腦追踨燈架FAL PF-319組221燈光主控台Frog ZER088數位台122燈光後級Hsmony 12ch數位台2申請單位點收人簽名確認批1管理單位承辦人簽名確認批1 綜合教學大樓小劇場設備清點單 P.2 編號設備名稱設備型號單位數量借用前點收確認借用後點收確認備　註23錄放影機NV-F89TN高傳真台124複合式機台TEAC AD-600台225影音光碟機Pioneer DV-233台126麥克風ASTATIC 900支427麥克風ASTATIC 901支428有線麥克風AUDIX OM-3XB支429有線麥克風AUDIX OM-2支430無線電麥克風AUDIX OM-2組631混音器Allen GL-2200台132音波增幅器BBE 882台133數位處理器DBX 480台134數位處理器DBX 2