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心房颤动的抗血栓治疗戚文航 房颤治疗 1. 转复（消除）及维持窦性 2. 心室率控制（药物及非药物） 3. 预防栓塞 心房颤动的预防栓塞治疗 AF脑栓塞年发生率0.55%-20% 年龄上升，发生率上升 二种类型血栓形成 凝血因子激活为主， 常见于缓慢血流时的血栓形成 如静脉血栓 —— 抗凝治疗 血小板激活为主，常见于快速血流时的血栓形成，如动脉血栓 —— 抗血小板治疗 预防栓塞治疗 一、慢性AF的抗血栓治疗 ●抗凝 ●抗血小板 二、阵发性AF、心房扑动、AF急诊时 抗血栓治疗 三、复律时抗凝治疗 一、慢性房颤的抗血栓治疗 1、瓣膜病房颤 抗凝 2、非瓣膜病房颤 —— 根据危险因素 危险因素 相对危险 过去卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 心力衰竭 1.4 高龄 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5 抗血栓治疗-------抗凝，抗血小板 以危险因素为基础的抗血栓治疗 60 无心脏疾病，无RF Aspirin或不治疗 60 有RF Aspirin 60 无RF Aspirin 60 有RF 口服抗凝 75 口服抗凝 抗凝作用：预防新鲜血栓形成，已有血栓机化 3、心超 左房血栓 左房烟云样回声 左心房血流速度明显下降 抗凝治疗 慢性房颤抗血栓治疗 SPAF-Ⅲ, AFASAK-2, PATAF, CAPPIE, BAATAF -- 慢性AF 年卒中发生率 出血并发症 华法令 ↓68% 5% 阿司匹林 ↓36% 1.6% （噻氯吡啶、氯吡格雷及其他抗凝、抗血小板制剂 ？） 华法令 有效抗凝并尽可能少的出血并发症 使INR保持在2-3之间 (Internetational normalized ratio) 5 大出血危险明显增加2 无效 心瓣膜病，人工办患者 INR需3-3.5 75岁 保持INR2 保持作用稳定，十分重要 使华法令作用上升：乙酰水杨酸，利尿酸， 西米替丁，D860， 奎尼丁，灭滴灵， 肠道抗生素 使华法令作用下降：苯妥因钠，苯巴比妥， VITK，利福平， 安替舒通 阿司匹林 325mg/天 可能较75mg/天有效(SPAF) 与低剂量华法令合用，卒中及死亡上升， 不宜合用 阵发性AF。卒中发生率与慢性AF相同或略低 频发者同上处理。不作常规抗凝 心房扑动。栓塞危险可能较AF为低，但抗凝 原则与AF同 AF急诊。可立即转复，不必等待抗凝，也可 静脉肝素至APTT延长至对照1.5-2倍 二、阵发性AF、心房扑动、AF急诊 三、复律时抗凝 与慢性房颤抗凝性质不同，处理也不同 恢复心房收缩，血栓脱落 AF48小时，包括慢性AF、阵发性AF 复律前华法令抗凝3周，复律后持续4周（心房顿抑） (阵发性AF应尽早转复 48小时) 电击损害心耳功能，出现烟云样回声，栓塞发生率较自动或药物复律为高 ACUTE pilot study (ann. Intern Med. 1997) AF 48H, 230例 入院后立即静脉肝素，24-36h TEE(-)，24-36h内作复律治疗，复律后华法令4周 TEE(+)，抗凝6周，复查至血栓消失，复律 结果：未见栓塞发生率↑ 优点：及早复律，避免3-4周抗凝 有利于转复及转复后窦律维持 ACUTE NEJM 2001 随机 对照 多中心 1222例 AF2天 A vs B A TEE指导，24小时肝素抗凝， 复律 B 常规口服抗凝治疗3周，复律 转复成功率：71%（A）VS 65%（B） P=0.03 栓塞发生率：0.8%（A）VS 0.5%（B）P=0.50 出血发生率：2.9%（A）VS 5.5%（B）P=0.03 TEE指导短期抗凝，复律是一有效选择 心房颤动复律 UFH IV: 目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0） 无 有 ACE T