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VAP的治疗与预防 Treatment and prevention of Ventilator-Associated Pneumonia West China Hospital, Sichuan University 康焰 West China Hospital, Sichuan University VAP - 2 VAP抗生素治疗与预防 ? VAP的治疗 ? VAP的临床特征 ? 初始抗生素选择 ? 多药耐药菌对策 ? 合理用药 ? VAP的预防 West China Hospital, Sichuan University VAP - 3 8.44 7.3 22.8 0 5 10 15 20 25 30 CPIS APACHE II 呼吸机（天） Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 VAP患者临床基本特点 VAP临床特征 West China Hospital, Sichuan University VAP - 4 VAP主要病原菌与死亡率 病原菌 发生例数（率） 病死（率） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 59（14.8） 19（32.2） 铜绿假单胞菌 57（14.3） 16（28.6） 其他金葡菌 35（8.8） 8（22.9） 肺炎克雷伯菌 13（3.3） 3（23.1） 肠杆菌 13（3.3） 1（7.7） 大肠埃希氏菌 12（3.0） 3（25.0） 不动杆菌 8（2.0） 4（50） 未鉴定主要菌种 146（36.7） 29（19.9） 未进行BAL和TRACH培养 25（6.3） 9（36） BAL或TRACH培养未分离出菌种 30（7.5） 8（26.7） Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 VAP临床特征 West China Hospital, Sichuan University VAP - 5 降阶梯治疗导致的死亡率最低 抗生素治疗方案与死亡率 17% 24% 43% 0% 25% 50% 降阶梯治疗 未改变方案 升阶梯治疗 n=88 n=245 n=61 死 亡 率 VAP临床特征 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 West China Hospital, Sichuan University VAP - 6 初始恰当治疗与不恰当治疗 C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158–164 ? 抗菌药物涵盖所有临床分离菌 ? 治疗在VAP发生时即开始 不恰当治疗（IT） ? 抗菌谱未涵盖临床分离菌 初始恰当治疗延误 (DIAT) ? 诊断VAP24小时后才给予抗 生素充分治疗 ? 临床症状诊断之前CPIS ＞5 分才给予抗生素充分治疗 不充分治疗 恰当治疗 初始抗生素选择 West China Hospital, Sichuan University VAP - 7 91% 20% 10% 67% 47% 33% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 康复 ICU死亡 VAP相关死亡 康复 ICU死亡 VAP相关死亡 不恰当经验性治疗恰当经验性治疗 恰当经验性治疗与临床结局 Marc Leone, Frédéric Garcin, Julien Bouvenot, et al. Crit Care Med, 2007 ; 35( 2): 379-385 患 者 比 例 初始抗生素选择 West China Hospital, Sichuan University VAP - 8 EA- pre BAL培养阳性 早发 VAP（n = 11） 迟发 VAP（n = 29） 合计 相同 9 (82%) 25 (86%) 34（83%） 不同 2 (18%) 4 (14%) EA-pre培养结果与BAL培养结果具有较好的相关性 气道吸引物与肺泡支气管灌洗物培养 Fabrice Michel, Bruno Franceschini, Pierre Berger, et al. Chest 2005;127;589-597 初始抗生素选择 West China Hospital, Sichuan University VAP - 9 95% 68% 83% 0% 50% 100% EA-pre方