质管科质量管理标准讲述.doc

乌鲁木齐眼耳鼻喉专科医院 质管科质量管理标准 各科室、部门： 根据医院质量管理要求，医院实施3级质控管理体系（院长领导的医院质管科---各质量管理委员会和职能科室---临床医技科室质量与安全管理小组），现根据各级管理职责制定管理标准。 医院质量与安全管理委员会管理标准（第一级）： 具体工作有质管科开展，在院长的领导下，协助对医疗质量全程行使指导、检查、考核、评价、监督和管理等工作。协调全院性医疗质量改进工作，持续改进医院医疗质量，使之符合医院宗旨、目标及三级医院的要求。 1、汇总各质量管理委员会、党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务后勤科、医保办等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长执行管理决策和扣罚。 2、定期、不定期组织医疗质量抽查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施或意见。 3、召开医疗质量通报会，对医院、各部门、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。 4、负责质量管理体系运行过程中产生的不合格或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析，落实纠正、预防措施。经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题和解决问题。 科室质量与安全管理小组管理办法 一、管理小组成员组成： 组长：科室主任 副组长：护士长 成 员：3名中级职称以上医护人员组成 二、管理小组工作职责 1、对本科室医疗质量、护理质量、院感质量等涉及科室运行安全的所有管理项目实施全面监管（各项制度的执行、病历及其他医疗、护理文书的质量、抗菌药物、输血、患者安全、危急值、应急管理、院感控制、优质护理、重点环节、设备设施及人员安全等）。 2、对本科室发生的各类缺陷或不良事件进行分析、制定整改措施并组织落实。 3、每月对院级各质量检查组检查反馈的缺陷，进行及时整改，在质量管理记录中要有体现。 4、制定本科室培训计划并按计划实施，有详细资料。 5、按计划组织各类科级应急演练，有详细资料。 6、对本科室的医疗风险环节进行认真梳理，制定防范措施。 7、严格按照国家标准制定、完善本科室诊疗指南及操作规范，并监管落实。 8、严格按医院及各职能部门的管理要求，做好执行、监督、评价分析及持续改进工作。 9、每月至少召开一次科室质量小组会议，对每月活动要总结、分析、评价，有体现持续改进的记录（后续活动记录表）。 10、科级质量管理自查内容及记录方式，可沿用职能部门制定的管理手册及质量监管表（眉栏改为×××科室×××自查表）的要求自查及记录。 三、管理小组互动形式及主要活动内容： 1、活动每月最少一次，可根据需要开展多次活动。 2、活动内容可以多种形式、多种内容。 ①通过一例特殊病例的总结分析优化本科室的医疗、护理、操作等流程或风险防范； ②对本月科室质量检查结果进行总结分析，制定整改措施； ③科室组织各类应急演练。 ④结合制度、流程等管理要求，对科室医护人员进行考核。 ⑤组织患者家属对科室各项工作的座谈会，广范征求意见，改进质量，提高满意率。 等等…………与医疗质量与安全有关的各项活动。 乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院 月份 科质量与安全管理组活动记录 日期： 主持人： 参加人员：（手签字）： 记录者： 本次活动内容： 存在的问题及原因分析： 改进措施： 验证上月改进措施的落实结果： 制定下月科室质量管理重点： 医院各质量管理委员会质量检查表（半年一次） 检查时间： 年 月 日 检查科室：质控办 检查人： 委员会名称 委员会质量标准完成情况 改进建议 验证改进结果 委员会 的调整 有无 提议 定期开会 决议落实 资料完整 委员会名称 委员会质量标准完成情况 改进建议 验证改进结果 委员会 调整 有无 提议 定期开会 决议落实 资料完整 质控办对医院各职能部门质量检查表（按计划检查） 被查科室： 医务办 检查时间： 年 月 日 检查人： 质量控制标准 完成情况 整改建议 验证改进结果 每年第一季度根据医院《医疗质量与医疗安全和持续改进方案》的要求，制定、完善、修订并实施本部门的医疗质量管理文件（方案、考核、督导等要有可操作性 ）。 时间： 制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、考核办法等，并