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江苏省非学历教育培训 办学申请备案表 申请单位 (盖章) 申请项目 联 系 人 电话 E-mail: 网址 申请日期 年 月 日 江苏省教育厅制 申 请 办 学 基 本 情 况 单位名称 (盖章) 培训管理部门 邮政编码 管理部门地址 管理负责人 电 话 办学联系人 电 话 办 学 形 式 办 学 层 次 招 生 对 象 办 学 范 围 专 业 名 称 颁 发 证 书 性 质 管 理 负 责 人 基 本 情 况 姓名 性别 民族 照 片 出生年月 年 月 政治面貌 文化程度 职称(职务) 从事教育教学管理年限 年 专业 现任工作岗位 身份证号码 健康状况 个 人 工 作 简 历 本 人 意 见 年 月 日(签名) 本人关系所在单位人事部门意见 年 月 日(章) 办 学 设 备 情 况 校舍建筑面积 自有校舍 租用校舍 借用校舍 m2 m2 m2 校 舍 基 本 情 况 教 室 m2 实验室 m2 图书室 m2 办公室 m2 学生宿舍 m2 食 堂 m2 体育活动场地 m2 其 它 m2 主要教学设备、实验食品(可附页) 配置 数量 价值 计算机 台 万元 语音室 座 万元 实验仪器 套 万元 图书 册 万元 市 教 育 行 政 部 门 审 核 意 见 (盖章) 年 月 日 备案号 省 教 育 行 政 部 门 审 核 意 见 (盖章) 年 月 日 备案号 变 更 记 录 项 目 变更理由 变更时间 注：变更项目指变更法人、机构名称、校址、专业设置等文件规定的项目。 1