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抗菌药物选择 临床药学室 靳国防 临床常用抗菌药物 β-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 氯霉素类 林可霉素类 糖肽类 利奈唑胺 夫西地酸 磷霉素 多粘菌素类 利福霉素类 氟喹诺酮类 磺胺类 硝咪唑类 硝基呋喃类 案例探讨 魏某，男，81岁，缘于1周前无明显诱因突发呼之不应，呼吸困难，在新乡市第一人民医院诊断为撃怨Ｋ罃，经治疗无明显好转，留置尿管，鼻饲饮食。5天前患者出现发热，最高体温38.0℃，咳嗽、咳痰，无抽搐，现为进一步诊治转入我院，门诊以撃怨Ｋ罃收住我科。气管插管、尿管。 查体：体温37.8℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压156/90mmHg，身高180cm，体重100kg。患者神志恍惚。 诊断：脑梗死、肺部感染、高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心率失常。 检查：PCT 0.35ng/ml；胸片：肺部感染 案例讨论（经验性用药如何选） 是否感染？ Yes 感染部位 何种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？ 哪类细菌？革兰氏阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs？ 阳性菌可能性大：金葡菌 MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：是否高耐药？ 病情评估 案例讨论 1d，注射用盐酸头孢替安（1g 2/日） + 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（100ml 1/日） 联合用药 ？ 抗菌药物的联合治疗 抗菌药物联合应用的结果 协同作用 1+1＞2 相加作用 1+1=2 无关作用 1+1=1 拮抗作用 1+1＜1 联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用。 联合用药之目的 增加初始恰当治疗的概率 获得协同作用 预防耐药性的产生 联合用药的适应症 病原菌未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需长期用药，细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他棗加用易于渗入某些组织（如CNS，骨）的药物，以更好的控制感染 抗菌药物联合应用中存在的主要问题 同类药物联合 青霉素+氨苄西林 庆大霉素+阿米卡星 1GC+3GC 相同作用机制药物联合 头孢菌素类+青霉素类 碳青霉烯类+CPZ/SB 不必要的药物联合 碳青霉烯类+甲硝唑 BLIC+甲硝唑 万古霉素+利奈唑胺 克林霉素+β内酰胺类 替加环素+米诺环素 厖. 合理的抗菌药物联合 β-内酰胺类+氨基糖苷类 碳青霉烯类+万古霉素 β-内酰胺类（头孢）+氟喹诺酮类？ 万古霉素+利福平 案例讨论 1d，注射用盐酸头孢替安（1g 2/日） + 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（100ml 1/日）（QT间期延长） 联合用药 ？ 可以选择 头孢他啶 或盐酸左氧氟沙星 或头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他做巴坦 或美罗培南 用药之前，胸片，PCT，痰，血，以便和用抗菌药物之后做比较 案例讨论 7d，停用撏锋咛姘?左氧氟沙星敚ㄌ逦抡！紫赴＃≒CT 胸 片） 7d，培养结果（3d送检）-痰：热带 - 尿：光滑（对氟康唑耐药） 11d，培养结果（8d送检）-痰：鲍曼不动杆菌（对头孢哌酮舒巴坦、美