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保险销售从业人员资格证书换发申请表 姓名 性别 出生日期 民族 照 片 身份证件名称 号码 学历 通讯地址 联系 电话 邮 编 证书编号 发放时间 所属公司 本人同意将考试报名和《保险销售从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险销售从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。 申请人签名： 年 月 日 有 关 事 项 声 明 （一）前3年内未因欺诈和严重金融、保险违法违规行为受刑事或者行政处罚； 是（ ），否（ ） （二）无故意不履行数额较大的个人债务行为。 是（ ），否（ ） 申请人签名： 年 月 日 审核人签名 年 月 日