急性脱髓鞘性多发神经病的护理常规讲述.pptx

急性脱髓鞘性多发神经病的护理常规 主讲人：韩文娟 2016.8.10 定义及临床表现 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病即吉兰一巴雷综合征( GBS)，是一种急性起病，以神经根、外周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白一细胞分离为特征的综合征。多数患者起病前l—4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗预防接种史。 其临床表现为：运动障碍，感觉障碍，反射障碍，植物神经功能障碍和颅神经症状。 护理问题/关键点 1、躯体移动障碍 2、吞咽困难 3、呼吸肌麻痹 4、感觉异常 5、自主神经症状 6、肺部感染 7、压疮 8、气管切开护理 9、教育需求 初始评估 l 生命体征、神志、瞳孔、肢体肌力及肌张力、感觉，面瘫等情况 2 指氧饱和度，呼吸道是否通畅，有无烦躁、呼吸频率加快、呼吸费力、发绀、血氧饱和度下降等呼吸肌麻痹表现 3 病史和体检 4 实验室检查：血常规、ABG及血电解质 5 必要的抢救设备是否到位：吸氧及负压吸引装置、简易呼吸皮囊、气切包等 初始干预 1 氧气吸入，鼻导管吸氧l—3升每分，或根据患者情况。 2 床旁备负压吸引装置，呼吸道分泌物多时及时吸痰。 3 建立静脉通路，必要时重症监护仪使用。 4 紧张、恐惧者做好心理护理。 5 备好简易呼吸皮囊和气切包。 6 必要时配合医生做好气管插管或气管切开准备，及时转入ICU。 持续评估 l 生命体征、神志、瞳孔、指氧饱和度 2 患者及家属的心理状况，对疾病的认知和学习需求 3 起病形式和进展：病前有无感染、疫苗接种史，来院前就诊情况 4 神经功能受损情况 4.1肢体肌力有无下降 4.2肢体有无感觉障碍及疼痛 4.3有无烦躁、呼吸频率加快、呼吸费力、发绀等呼吸肌麻痹的症状和体征。 4.4有无脑神经麻痹：面瘫、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、构音障碍等。 4.5有无自主神经症状：心动过速、心律失常、体位性低血压、高血压、面部潮红、出秆、手足肿胀、营养障碍、暂时性尿潴留等。 5 每班肺部听诊，有无咳嗽、咳痰、肺部罗音、发热等肺部感染征象 6 有无压疮、深静脉血栓等并发症 7 脑脊液检查：有无蛋白．细胞分离（蛋白增高而细胞数正常，出现于病后2~3周） 8 康复的介入及效果 干预措施 l 休息和活动卧床休息，瘫痪肢体保持功能位，协助和督促患者进行康复锻炼。 2 饮食清淡易消化、高蛋白、多食蔬菜、忌辛辣刺激性、戒烟酒，中重度吞咽困难者予鼻饲，防止误吸。 3 心理护理 3.1保持环境安静、整洁，保证患者充足的睡眠和休息。 3.2向患者及家属耐心解释疾病过程、治疗计划和预后，减轻恐惧心理，树立战胜疾病的信心。 4用药护理 4.1皮质类固醇激素：常见副作用有消化道溃疡出血、骨质疏松、低血钾、高血糖、高血压、口腔霉菌感染和痤疮、精神兴奋等。 4.2免疫球蛋白：注意过敏反应，开始滴注：速度为l.Oml/分（约20滴份），持续15分钟后无头痛、心慌、恶心等不良反应，可逐渐加快速度，最陕滴注速度不超过3.Oml（约60滴份）。 5 腰穿护理见腰椎穿刺术护理常规。 6 并发症的观察与处理 6.1注意观察各种并发症的早期表现，及时发现并通知医生。常见并发症包括：呼吸衰竭、肺部感染、脓毒血症、压疮、深静脉血栓等。 6.2呼吸肌麻痹、呼吸衰竭：患者如出现呼吸困难、饱和度下降需立即通知医生，并用皮囊辅助呼吸，通知抢救小组行气管插管。 健康教育 1 说出吉兰-巴雷综合症的症状、临床表现：A．定义B．症状和体征：运动障碍，感觉障碍，自主神经功能障碍，颅神经麻痹。 2 能配合行腰椎穿刺：A．腰穿的目的、方法、步骤B．腰穿后的注意事项：去枕平卧6小时；发生不适如头痛等的处理；保持穿刺部位的纱布干燥，24小时内不宜淋浴。 3 了解吉兰一巴雷综合症的治疗方法，说出常用药物的名称、目的、剂量、用法和副作用：A．病因治疗：血浆置换，免疫球蛋白静滴，激素治疗（作用及副作用）B．对症治疗。 4 了解吉兰一巴雷综合症并发症，并配合做好预防：A．肺部感染（有效咳嗽）B．压疮C．深静脉血栓。 5 做出康复锻炼计划：A早期的肢体康复B．日常生活自理能力训练。 6 讨论并做好出院后计划：A．遵嘱复诊，按时服药B．饮食：清淡易消化、高蛋白、多食蔬菜、忌辛辣刺激性、戒烟酒，吞咽困难者鼻饲C．坚持康复锻炼D．情绪稳定。