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体位效应与主动循环呼吸技术 曾德铭 中南大学湘雅医院康复医学科 体位效应 正常的生理体位 主要活动 持续时间/天 体位 睡眠 8h 卧位 吃饭 2h 坐位 上下班 2h 坐位或站位 工作 8h 坐位或站位 业余活动 4h 坐位或站位 人体的生理体位为直立体位，包括坐位和站立位。 危重病人常见体位 仰卧位 半卧位 常见由体位引发的问题 肺部感染、坠积性肺炎 肺容积下降、胸肺顺应性降低 咳痰困难、气道廓清障碍 体位性低血压等 解决问题 调整病人的体位 相关概念 体位摆放（position）：指运用身体位置的摆放来优化氧的转运。它主要利用重力对心肺和心血管功能产生的效应来达到效果 活动和运动（mobilization and exercise)：指运用渐进的运动训练来激发急性心肺和心血管反应以促进氧的转运 优化氧的转运（optimizing oxygen transport)：是体位摆放和活动的目的 氧转运 氧储备能力在急性和慢性病理状态会降低，在危重患者，氧输送严重降低时，耗氧量可能会依赖于氧供给。 在静息状态下，氧的需求反映了代谢需求。代谢需求通常在重力（体位）、运动和心理应激源做出反应时会有改变。 当氧转运的一个或多个步骤继发于心肺功能障碍而受损时，静息需氧量和应激状态的需氧量就会显著增加。 体位摆放和活动的治疗效应 体位摆放和活动的三个显著效用： 提高急性心肺功能障碍患者的氧转运 提高急性期后以及慢性心肺功能障碍患者的氧转运 预防卧床和制动引起的负面作用，尤其是对氧转运有负面性影响的作用 体位摆放的原理 肺部通气（V），血流（Q）和通气血流比值主要受重力的影响，因此也受体位的影响。 在直立位时胸膜内负压值减少。因此，肺尖比肺底的初始容积大，顺应性小，因为在直立位肺底部的顺应性更好，在通气过程中有更大的容积改变。 直立位时，肺下部的血流灌注增加，这就使肺尖部的通气血流比值相对肺底部增加。体位的改变同时改变了肺节段间和节段内关于通气、血流及其比值的决定因子。 体位摆放时注意事项 我们为患者选择特定的体位来增加动脉氧合作用时，患者临床相关因素必须考虑在内，如椎体骨折、肋骨骨折 大量的文献论述了仰卧位/半卧位是不符合生理的，而且会显著减少肺容积和气体流速，增加呼吸功。功能残气量的减少会导致相关气道的关闭，减少动脉氧合作用。 提高急性心肺功能障碍的氧转运 体位摆放和活动对心血管和心肺功能有很重要的急性效用，因此对氧的运输能力有正性调节作用。 直立体位和活动对心肺系统氧转运的急性影响 直立体位和活动对心血管系统氧转运的急性影响 处理急性的心肺功能障碍，体位摆放和活动是作为首要的治疗方式来促进氧的运输，同时也是贯穿各种治疗间的一种干预方式。 为模拟正常的“生理性”体位，物理治疗的主要目的是要让患者直立并活动。 危重患者进行体位摆放和活动的治疗目的是要提高患者的身体状况，改善机体氧的运输。 提高慢性心肺功能障碍的氧转运 体位和活动对慢性心肺功能障碍的氧转运的影响 在提高慢性心肺功能障碍中，氧转运障碍的主要后果是功能性做功能力的下降，即完成某项功能性活动的能力，做功能力可以通过长期的训练来提高。 为了让患者有最好的治疗反应，可以选择最有利于氧转运的体位来进行运动训练。 体位摆放可用于运动训练后，能有助于在休息时优化氧转运。 预防卧床和制动引起的不良后果 制动和卧床最严重的后果就是作用于心肺和心血管系统的后果。 其它后果还包括：增加感染的风险、皮肤破损和畸形，他们会显著影响发病率和死亡率。 因此应当尽量让患者多活动和处在直立位。 系统反应 效应 心肺 ↑肺泡通气 ↓气道关闭 ↓分泌物聚集 通气、灌注分布以及通气血流比值的改变 肺动脉血容量改变 肺尖部扩张力改变 分泌物移除并重新分布 胸壁形态及肺部力学改变 呼吸做功叠加 心血管 改变了心脏挤压力（体位），室壁张力，灌注压 改变心脏前后负荷及心肌收缩力 改变淋巴引流 心脏复合做功 促进液体转移 刺激血管舒缩活动 刺激循环的压力—容量调节机制 维持正常的液体平衡和分布 组织水平 改变静水压和组织灌注 维持氧萃取容量（活动） 体位摆放和活动的预防作用 体位摆放和活动和一些预防效用上是差不多的，然而 活动产生的效用程度要大于体位摆放 其它体位 侧卧位 对于单侧肺疾病的患者，健侧卧位对患者更有益处。双侧肺部受累时，选择右侧肺在下方，因为在这样的体位下，心脏和邻近的肺组织受压减少。 俯卧位 俯卧位对动脉氧合作用的益处可能反应在肺顺应性增加，而肺顺应性增加则继发于前胸壁、潮气量、膈肌移动、功能残气量的稳定以及气道闭合的减少。 特定体位 进行体位引流 主动循环呼吸技术 主动循环呼吸技术 主动