病历书写规范分解.pptx

病历书写规范 安徽省太和中医药集团界首中医院 周桂芳 一、病历书写规范的意义 二、病历书写规范的基本要求 三、各种记录表格的书写格式及要求 四、病历管理及病案排序 请在此处添加副标题 必威体育精装版版《病历书写规范》编委会 主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光 编写人员：略...... 2015年1月由安徽科学技术出版社发行 3 新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增《电子病历规范要求》、《临床路径文本及实施基本要求》章节 病历的结构 5 病历资料的组成 病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果 医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录 与之相关的法律意义的文书、单据等 一、 病历书写规范的意义 （1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私 （2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证 新版《病历书写规范》是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准，是医院检查、等级评审的依据之一 我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中，将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据 病历书写 是医师必须 掌握的 基本功 8 通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。具有“备忘”功能 （3）医疗方面：医疗备忘功能，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用 9 （4）教学科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材 （5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考 10 （4）教学科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材 （5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考 11 （6）医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、支付保额的基本依据 （8）医疗统计方面 大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写 （7）医疗纠纷、法律方面 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据 12 病历书写规范的基本要求 14 二、 病历书写原则 病历 真实 客观 及时 规范 准确 完整 法律法律法规 部门规章 行业标准 等要求书写病历 14 （1）书写者资历 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签 15 （2）完整性： 每次记录应尽可能详细、具体 病历记录内容 病人病情 医务人员的分析 所进行的检查、诊断、治疗等 知情告知内容等 病历资料严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ - ”，不得空缺 16 （3）原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留 各种记录应有书写医