一、 执业管理.doc

一、执业与管理（200分） 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （一） 依 法 执 业 （20分） 1、医疗机构及工作人员依法执业。 8 ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记； 未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分； ②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称； 名称不规范扣5分。 ③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。 2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。 5 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。 发现诊疗科目与执业许可证不符不得分， 3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告 5 执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。 查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。 查看医疗广告审查证明。 未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。 4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见 2 查看卫生行政部门监督意见书。 未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣2分。 （二） 组 织 机 构 管 理 （20分） 1、组织机构设置 10 1.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。 2 到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。 查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。 医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。 无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0。5分。 1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。 3 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。 员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。 领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （二） 组 织 机 构 管 理 （20分） 1.3建立院、科两级管理责任制。 2 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。 查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。 无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。 1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。 1 查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。 无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。 1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。 2 建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。 各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。 2、规划、计划管理 8 2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。 4 规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。 查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。 员工访谈： ①员工对医院发展愿景是否了解。 ②员工对本年度工作计划的知晓程度。 1、医院无中、长期发展规划扣2分。 2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。 2.2 职能部门负责规划、计划监督与落