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亚急性甲状腺炎 一、概述 二、临床表现 三、实验室检查 四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗 ? 一、概述 亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis )，又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等多种称谓。本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征，持续甲减发生率一般报道小于10%，明尼苏达州一项160例28年随访研究达到15% 。国外文献报道本病约占甲状腺疾患的0.5 % ~ 6.2%，年发病率为4.9/10万，男女发病比例为l:4.3，30~50岁女性为发病高峰。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关，也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之后。遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道。各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。 ? 二、临床表现 常在病毒感染后l~3周发病，有研究发现该病有季节发病趋势(夏秋季节，与肠道病毒发病高峰一致)，不同地理区域有发病聚集倾向。起病形式及病情程度不一。 1.上呼吸道感染前驱症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3~4d达高峰。可伴有颈部淋巴结肿大。 2.甲状腺区特征性疼痛：逐渐或突然发生，程度不等。转颈、吞咽动作可加重，常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颓、枕、胸背部等处。少数声音嘶哑、吞咽困难。 3.甲状腺肿大：弥漫或不对称轻、中度增大，多数伴结节，质地较硬，触痛明显，无震颤及杂音。甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。 4.与甲状腺功能变化相关的临床表现： (l)甲状腺毒症阶段：发病初期约50o%~75% 的患者体重减轻、怕热、心动过速等，历时约3~8周； (2)甲减阶段：约25%的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段，出现水肿、怕冷、便秘等症状； (3) 甲状腺功能恢复阶段:多数病人短时间(数周至数月)恢复正常功能，仅少数成为永久性甲状腺功能减退症。整个病程约6~12个月。有些病例反复加重，持续数月至2年不等。约2%~4%复发，极少数反复发作。 三、实验室检查 1.红细胞沉降率(ESR)：病程早期增快，50mm/lh时对本病是有利的支持，ESR不增快也不能除外本病。 2.甲状腺毒症期呈现血清T4、T3浓度升高，甲状腺l3lI摄取率降低(常低于2%)的双向分离现象。血清T3/T4比值常20。随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重，储存激素殆尽，出现一过性甲减，T4, T3浓度降低，促甲状腺素(TSH)水平升高。而当炎症消退，甲状腺滤泡上皮细胞恢复，甲状腺激素水平和甲状腺l3lI摄取率逐渐恢复正常。 3.甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查：早期典型细胞学涂片可见多核巨细胞，片状上皮样细胞，不同程度炎性细胞；晚期往往见不到典型表现。FNAC检查不作为诊断本病的常规检查。 4.甲状腺核素扫描(99mTc或l31I):早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。 5.其他：早期白细胞可增高。甲状腺过氧化物酶抗休(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体 (TgAb) 阴性或水平很低，均不作为本病的诊断指标。血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高，与甲状腺破坏程度相一致，且恢复很慢。Tg不作为诊断必备的指标。 四、诊断 根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合ESR显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺l3lI摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。 五、鉴别诊断 1.急性化脓性甲状腺炎：甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身显著炎症反应，有时可找到临近或远处感染灶；白细胞明显增高，核左移；甲状腺功能及l3lI摄取率多数正常。 2.结节性甲状腺肿出血：突然出血可伴甲状腺疼痛，出血部位伴波动感；但是无全身症状，ESR不升高；甲状腺超声检查对诊断有帮助。 3.桥本甲状腺炎：少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛，活动期ESR可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和l3lI摄取率降低；但是无全身症状，血清TgAb、TPOAb滴度增高。 ??? 4.无痛性甲状腺炎：本病是桥本甲状腺炎的变异型，是自身免疫甲状腺炎的一个类型。有甲状腺肿，临床表现经历甲状腺毒症、甲减和甲状腺功能恢复3期，与亚急性甲状腺炎相似。鉴别点:本病无全身症状，无甲状腺疼痛，ESR不增快，必要时可行FNAC检查鉴别，本病可见局灶性淋巴细胞浸润。 5.甲状腺功能亢进症(甲亢)：碘致甲亢或者甲亢时l3lI摄取率被外源性碘化物抑制，出现血清T4, T3升高，但是l3lI摄取率降低，需要与亚急性甲状腺炎鉴别。根据病程、全身症状、甲状腺疼痛，甲亢时T3/T4比值及ESR等方面可以鉴别