异位节律及缓慢性心律失常精选.ppt

窦房结功能障碍 房室传导功能障碍 房室传导功能障碍 双束支和三束支阻滞 预激综合征心电图学研究进展 近年来，导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速患者获得根治， 同时对预激综合征的心电图表现：P－R 间期、δ 波、QRS 终末向量、P－J间期影响及ST－T 改变等都有了进一步认识。 典型心电图表现 P－R 间期短：P－R 间期＜0．12 s。 QRS 波增宽：QRS 波时间＞0．10 s，初始有粗顿的δ 波，P－J 间期正常。 ST－T 改变： 正向的δ 波导联有ST－T 下移﹑T 波倒置。 心电图表现有上述三联征，临床有阵发性心动过速反复发作者方可诊断为预激综合征。 P－R 间期缩短的进一步认识 吾－ 巴－ 怀三氏（Wolff －Parkinson －White，WPW）综合征中房室间除房室正路外还有房室旁路，P－R 间期是代表两条径路中快的一条径路下传心室的时间。 P－R 间期缩短 P－R 间期缩短（＜0．12 s）是旁路下传心室快于正路的表现，此时P－R 间期代表经旁路下传心室的时间， 包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。 在心电图分析中应注意下列两点： （1）当旁路距起搏点较近时（如右侧旁路或靠近旁路的异位心搏），房内传导时间明显缩短，可使δ 波重叠在P 波上，P－R 间期缩短至难以准确测量， 此时极易漏掉P 波或误认为P 波与QRS 波无传导关系（图1）。 图1 房性期前收缩δ 波重在P 波上（↓示）使PR 间期无法测量 （2）正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依P－R 间期和P 波与QRS 波的关系做诊断，图2）。 对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。 图2 预激综合征掩盖Ⅰ度房室阻滞心电图 上图示典型预激综合征PR 间期0．10 s， 下图R1－4，5－8 为预 激间歇时PR 间期0．24 s。 对QRS 波群改变的进一步认识 旁路前传不仅影响初始向量， 同时影响最大向量和终末向量。 对QRS 波时间和初始向量的影响 QRS 波时间增宽是最早认识到的预激综合征QRS 波改变， 当时曾被误认为功能性束支阻滞（1930 年）；以后逐渐认识到QRS 波增宽的机制是旁路预激心室的表现，其增宽的特点是在QRS 初始有粗钝的δ 波（有别于束支阻滞），形成了目前共识的旁路传导对QRS 波影响。 δ 波的真实含义 δ 波是激动通过旁路较正路预先传入心室， 引起部分心室肌提早缓慢除极（心室肌传导速度400 mm ／ s）的表现，一旦激动经正路传入心室，心室立即开始快速除极（浦氏纤维传导速度4000 mm ／ s），δ 波结束。 δ 波的大小（时间） δ 波的大小取决于旁路与正路下传心室的时差， 差值越大，δ 波越大。大的负向δ 波易被误诊为心肌梗死， 正向的δ 波可掩盖心肌梗死；差值小，δ 波不明显，此时为明确诊断和旁路定位可选用抑制正路传导（加大两者时差）的方法增大δ 波；反之当旁路下传不快于正路时无δ 波，无δ 波并不代表旁路没有前传（预激心室）， 如不完全潜在性WPW 综合征（ 见下文）。 δ 波的结束 δ 波的结束代表正路传入心室的开始， 并不代表旁路预激心室的结束（ 图3A～图3B），此时旁路仍在继续缓慢除极心室（预激心室）， 只不过是被正路下传快速除极心室掩盖。 图3 显性预激综合征机制示意图 A：旁路预激心室形成δ 波； B：正路下传心室开始快速除极，δ 波结束（旁路继续预激心室被掩盖）； C：旁、正两路共同除极心室结束，形成单源性心室融合波（在形成δ 波的同时影响波形和终末向量）。 对最大向量和终末向量的影响 近年研究表明，典型预激综合征的QRS 波群实为经旁、正两路下传心室形成的单源性心室融合波。δ 波的开始代表旁路缓慢除极心室的始；δ 波结束代表正路下传心室快速除极的开始，此时旁路下传仍在继续预激心室。显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量（形成δ 波），并且影响最大向量和终末向量（图3C）。 图3 显性预激综合征机制示意图 A：旁路预激心室形成δ 波； B：正路下传心室开始快速除极，δ 波结束（旁路继续预激心室被掩盖）； C：旁、正两路共同除极心室结束，形成单源性心室融合波（在形成δ 波的同时影响波形和终末向量）。 节律点在左房者，称左房心律 右心房 左心房 Ⅱ、Ⅲ、 aVF V6 Ⅰ aVR V1 本图特征：粉色闪动光点为左房下部起源点，该部位形成起源其方向从左房下部到上部再到右房，故心电图表现为P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6导联倒置， aVR直立，特别是V1导联P波成正向，前部圆钝，后部尖锐，P-R间期＞0.12秒. 来自左房后壁者，Ⅰ、V6导联P波倒置，