大连石化“3.14”亡人事故讲述.pptxVIP

质量安全环保处 2016年12月 大连石化“3.14”亡人事故 1、事件简介 2、事件经过 3、原因分析 4、纠正防护措施 5、事件启示 目 录 2015年3月14日，大连石化公司第一联合车间根据生产实际情况，对60万吨／年连续重整装置的脱砷反应器R-101进行换剂工作，在卸剂过程中，半封闭空间内的压力突然释放，发生物理性气爆，将反应器内作业人员冲至反应器顶部，造成其头、胸多处骨折、多发肋骨骨折，经抢救无效后死亡。 一、事件简介 事故现场图片 R-101装填图 事故发生点 一、事件简介 大连石化公司第一联合车间根据生产实际情况，对60万吨／年连续重整装置的脱砷反应器R-101进行换剂工作。 2015年3月13日10时30分，卸剂时发现脱砷剂床层膨胀了大约1.25米高。当日清理出了1.2米高保护剂和0.8米高脱砷剂及炭粉。 3月14日10时，因发现脱砷剂结焦严重，生产技术处组织第一联合车间等相关单位开会讨论后，决定从R-101底部卸料口卸剂。 10时30分，打开底部卸料口后，只卸出少量瓷球，无法卸出脱砷剂，只能从反应器顶部进行卸剂(反应器底部始终保持充氮状态)。 二、事件经过 3月14日13时40分，车间与天鹏公司人员在卸剂前又进行了专项研究，进一步提高了现场的安全措施等级，包括即使在充氮条件下也要使用防爆工具，在安全带上悬挂缓坠器等，并抽调了两名安全员全程参与施工安全管理。 3月14日14时15分，化验分析合格，办理相关手续后，开始从R-101顶部卸剂； 15时55分，R-101内部发出一声闷响，气浪携带脱砷剂和炭粉从R-101顶部法兰口(DN500)冒出，将反应器内作业人员上冲并卡在反应器顶部法兰口处，现场人员立即对其进行施救。 16时3分，受伤害人员被救出； 16时20分，被送至医院； 17时40分，经抢救无效死亡。 二、事件经过 直接原因 因反应器内结焦严重，形成不规则的半封闭空间，加之反应器底部持续通入氮气，在卸剂过程中，半封闭空间内的压力突然释放，发生物理性气爆。将反应器内作业人员冲至反应器顶部，造成其头、胸多处骨折、多发肋骨骨折，经抢救无效后死亡。 三、原因分析 间接原因 1、脱砷剂硫化方案不合理，硫化初始温度过高(288℃)。在反应器内生成大量焦炭，并且形成部分不规则的半封闭空间，压力无法释放，形成气爆条件。 2、技术主管部门没有严格审核催化剂厂商提供的催化剂硫化方案，对发现的反应器床层异常增高的潜在风险辨识不全，没有对风险进行有效削减。 3、第一联合车间片面执行催化剂厂家提供的硫化方案，没有进行有效的风险辨识，卸剂过程中没有监控反应器底部通入的氮气是否通畅。采取的风险削减措施不全面。 4、对反应器卸剂过程中的风险辨识不全，没有辨识出反应器内部残留压力可能导致的物理性气爆风险。 三、原因分析 管理原因 在该脱砷剂的采购过程中，虽合法合规，但对催化剂厂家该牌号脱砷剂的业绩考察深度不够，对新牌号脱砷剂及其硫化方案审核不细，把关不严。 相关技术人员对重整装置预加氢单元技术掌握深度不够，培训深度不够。 三、原因分析 1、深刻吸取事故教训。 举一反三，全面排查各项风险，强化装置工艺过程管理，强化工艺过程的风险辨识，强化非经常性操作的管理。认真组织全员对此次事故进行讨论，全面排查各个工艺过程中存在的类似风险，并采取措施予以消除。 2、进一步完善、细化招投标管理。 严格对业绩及技术把关，尤其是新材料、新设备、新工艺、新技术的使用，在确定厂家前，及时签订技术协议，细化技术条件，把住技术准入关，确保新材料、新设备、新工艺、新技术完全满足现场工况需求。 四、纠正预防措施 3、细化各类技术方案的编制与审核管理。 突出加强新材料、新设备、新工艺、新技术投用前方案的编制与审核管理，要认真组织论证，充分辨识风险，细化方案的编制与审核 4、强化生产、检修受控管理。 认真遵守操作规程、操作卡。严格按照规定动作执行，坚决杜绝自选动作，坚持“四有一卡”管理。 四、纠正预防措施 1、必须加强作业过程安全管理。 明确责任，完善制度，做到管理界面清晰，管理责任到位。 强化安全监管人员培训，提升监管能力。 加强现场安全监督，对违章作业要及时叫停，依规处置。 对危险作业环节要严审批、严监督、严把关。 2、必须严肃追究事故的责任人。 按照集团公司有关规定，对安全事故的各级责任人要以事实为依据，以制度为准绳进行严肃的调查与处分，以增强全员安全管理意识、制度执行意识。通过对安全管理责任追究，促进制度执行，以杜绝安全事故的发生。 五、经验启示 分享完毕