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房颤抗凝治疗新进展 山东省立医院 刘同宝 2013,11,1 济南 房颤抗凝治疗——核心策略 房颤发生率 房颤主要危害：血栓栓塞并发症 血栓栓塞：脑卒中占80% 非瓣膜性房颤卒中危险约↑5倍 瓣膜病房颤卒中风险约↑17倍 缺血性脑卒中（约占90%） 房颤患者主要死因 致残率高 华法林抗凝治疗有效↓卒中风险 全球房颤REGISTRY研究 房颤抗凝治疗进展 非瓣膜病房颤患者卒中风险评估 推荐CHA2DS2-VASc评分系统 卒中风险关注重点转变 发现卒中“真正低危”患者 抗血小板治疗 在抗凝策略中的重要性降低 新型OAC 强力推荐 卒中风险评估 (Thromb Haemost 2012;107:1172–1179) CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分比较 对于卒中风险评估： ◆ CHADS2评分系统简单，但对低危患者评估不够 ◆ CHA2DS2-VASc评分系统风险评估更具体、全面 CHA2DS2-VASc评分系统： ◆ 纳入更多卒中风险因素 　◆ 能更精确发现低危患者，减少过度抗凝治疗 ◆ 能发现高危患者，减少抗凝治疗不足 卒中风险“真正低危”患者 关注重点由发现“卒中高危”转为发现“真正低危”患者 “真正低危” ◆ 年龄＜65岁的孤立性AF患者 　◆ CHA2DS2-VACs = 0分 “真正卒中低危”患者不需抗凝治疗 依据CHA2DS2-VASc评分 房颤抗凝建议 = 0分者：不推荐进行抗凝治疗 (Ⅰ,B) = 1分者：评估出血风险及患者自愿，可考虑OAC治疗: (Ⅱa,A) 　 ◆ 需调整剂量的VKA (INR 2～3) 　 ◆ 或直接凝血酶抑制剂(达比加群) 　 ◆ 或口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班) ≥2分者：除外存在禁忌证者推荐OAC治疗:(Ⅰ,A) 　 ◆ 需调整剂量的VKA (INR 2～3) 　 ◆ 或直接凝血酶抑制剂(达比加群) 　 ◆ 或Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班) 抗血小板治疗 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 患者拒绝接受任何一种OAC，可考虑抗血小板治疗 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 阿司匹林治疗高卒中风险房颤 降低卒中风险不优于对照组 丹麦队列研究(n=132,172) 新型抗凝药物 　 　2012ESC房颤抗凝治疗建议 对适宜OAC治疗、因副作用或不能行INR监测等原因 不能应用VKA（INR2～3）者，难以维持抗凝效果 推荐使用NOACs (Ⅰ,B) 　 ◆ 直接凝血酶抑制剂(达比加群); 或 　 ◆ 口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班) 对适宜OAC的大多数非瓣膜性房颤患者，据其净临床 获益，推荐优先使用NOACs (Ⅱa,A) 　 ◆ 直接凝血酶抑制剂(达比加群); 或 　 ◆ 口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班) 　 　 2012ESC房颤抗凝治疗建议 对大多数患者，达比加群优先推荐150 mg,bid 下述情况推荐剂量110 mg，bid：(Ⅱa,B) 　 ◆ 老年患者，年龄≥80岁 　 ◆ 同时使用相互作用的药物（例如维拉帕米） 　 ◆ 出血风险高（HAS-BLED评分≥3） 　 ◆ 中度肾功能不全（肌酐清除率30～49ml/min） 对大多数患者利伐沙班优先推荐每日20mg 下列患者的推荐剂量为15毫克：(Ⅱa,C) 　 ◆ 出血风险高（HAS-BLED评分≥3） 　 ◆ 中度肾功能不全（肌酐清除率30～49ml/min） 　 　2012ESC房颤抗凝治疗建议 对于应用任何NOAC者，推荐进行肾功能基线和常规 每年一次评估（使用肌酐清除率），中度肾功不全 者每年评估2～3次(Ⅱa,B) NOACs（达比加群，利伐沙班和阿哌沙班），不推荐 在严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min）应用 （Ⅲ，A） 小 结 抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略 CHA2DS2-VASc评分系统能更全面评价非瓣膜病房颤 患者卒中风险 要注重发现不需抗凝治疗的“真正卒中低危”患者