RASI 在心衰患者中合理应用.pptVIP

2009 ACC/AHA HF Guideline ARB：循证证据略弱 EMPHASIS-HF：一级终点和总死亡率降低 MRA：新增常规治疗药物应用于所有HFrEF患者无禁忌症 醛固酮受体拮抗剂和高钾血症 高钾血症 RELE：1%↑EPHESUS：5.5 vs3.9% 真实临床实践：7.2%-24% Cr1.6mg/dl高钾↑Cr2.5 高剂量ACEI合用，高钾↑ 严重肾功能衰竭，肌酐清除率30ml/分禁用醛固酮受体拮抗剂 老年或低体重指数患者，推荐直接检测肾小球滤过率 RASI 保钾利尿剂的合用剂量选择 STEMI+HF，Killip II RASI 应用优选ACEI，无低血压，无低血容量，无肾衰Killip III or IV 不用，血液动力学不稳定 急性心衰的治疗原则 紧急期治疗 纠正血液动力学紊乱 稳定期治疗 病因及诱因的治疗 出院前规划期及长期治疗 逆转心脏和血管的重构 RASI+BB 2007 卢永昕 中华医学会继续教育教材 心脏病学 小 结 RASI：ACEI/ARB，MAR是慢性射血分数下降心衰患者的常规治疗 RASI联合推荐二重联合，优选ACEI/ARB+MAR HFpEF：某些RASI 改善舒张功能，冠心病，糖尿病，高血压，房颤等伴有心衰：RASI有应用指证 某些类型心衰不适宜用RASI Thank you ! * RASI 在心衰患者中合理应用 Yongxin Lu M.D. Union Hospital Huazhong University of Science technology 提 纲 ACEI/ARB 在慢性收缩性心衰中的地位 MRA 与慢性心衰 RASI 联合应用 RASI在急性心衰 RASI 与HFpEF 新开发的相关药物 ACEI A: IIa ( A ) B: I （A） IIa HP+LVH (B) C: I （A） ARB IIa ( C ) I 心梗后EF↓不能耐受 ACEI (B) IIa HP+LVH (B) EF↓不能耐受 ACEI ( C ) I 不能耐受ACEI （A） IIa 正在应用ARB （A） 2012 ESC HF GuidelinesACEI 优选 所有无禁忌症心衰患者 ARB 慢性心衰研究 ARB的大规模临床研究都在后ACEI年代 现有的ARB的临床研究无法超过ACEI 研究的设计也以非劣势检验为主，证实与ACEI作用相当 ELITE-II、Val-HeFT、CHARM-Alternative、CHARM-Added.等研究确立了ARB在治疗慢性心衰中的地位 ARB 中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦的作用与ACEI相近，能够降低慢性心衰患者死亡和致残的复合终点,包括不能耐受ACEI的心衰患者 ARB in HFrEF 慢性心衰患者，直接比较ARB 与ACEI，全因死亡率是相似的 (ELITEII) 已经应用ACEI治疗的慢性心衰患者,加用ARB能够进一步降低心衰的住院率,死亡率没有进一步的降低(CHARM-Added, Val-HeFT) 不能耐受ACEI的慢性心衰患者，应用ARB能够降低心血管死亡和住院的危险(CHARM-Alter) HFrEF 常规治疗 I 级推荐 ACEI/ARB β 受体拮抗剂 （3种） 利尿剂 醛固酮受体拮抗剂 （Cr2.5mg/dl (m) or 2.0mg/dl(F) K5.0mEq/l） RASI： 单点，双重，多重？ 9 研究，18160名心衰患者 ACEI+ARB vs ACEI 联合治疗副作用明显增多 高钾RR：4.17, 肾功能恶化RR:2.12, 低血压 RR:1.9 无死亡率进一步获益 不推荐常规ACEI+ARB RAS 抑制剂的联合治疗在慢性心衰 推荐ACEI或ARB与MRA二重联合（降低死亡率，ACEI+ARB无此效应） 不能耐受MRA，病情进展，可以考虑ACEI+ARB 不推荐对RAS系统采用三重阻滞 不推荐DRI与ACEI/ARB 的联合 RASI 联用注意事项 关注肾功能 关注电解质 关注尿量，尿量突然变少，高度警惕 关注血压，血容量，器官灌注压 非甾体类抗炎药和COX2抑制剂加重肾脏损伤，液体潴流，尽可能不用 RAS抑制剂：左室舒张功能 HKDHS: ramipril ir