查房手册范例肺动脉栓塞.docVIP

33岁男性，以“气促、咯血、胸痛6天，加重1天”为主诉收住ICU-----肺动脉栓塞 [实习医师汇报病史] 患者，男，33岁，以“气促、咯血、胸痛6天，加重1天”为主诉入院。缘于入院前6天于活动后出现气促，伴有胸闷、咳嗽，为刺激性连声咳，伴咯暗红色血痰，伴右侧胸痛，为针刺样疼痛，于咳嗽、活动后加重，休息后可稍缓解，无畏冷、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无午后低热、夜间盗汗，无四肢关节红肿、肌肉酸痛等，于当地诊所“输液”治疗后(具体不详)，症状无明显缓解。入院前1天气促、胸痛症状加重，休息后无法缓解，伴咯血次数较前明显增多。为进一步诊治，现就诊于我院，门诊拟“气促、咯血原因待查”收住入院。入院前4个月因车祸致“左侧股骨骨折”，于当地医院行“左股骨骨折髓内钉固定术”，术后卧床休息2个半月，现可下床正常活动行走。入院查体：T37.5℃，P115次/分，R28次/分，BP127/73mmHg，SPO2 93%，神志清楚，急性病面容，呼吸急促。双侧呼吸运动匀称，左侧触觉语颤正常，右侧触觉语颤减弱，叩诊实音，呼吸音减弱，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。 HR115次/分，律齐，未闻及杂音。腹肌软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。 辅助检查： 肺部CT：双肺炎症。 主任医师常问实习医师的问题 该患者目前诊断考虑是什么？需注意与哪些疾病相鉴别？ 答：该患者有骨折术后久卧病床的病史，本次于活动后起病，表现为典型的胸痛、气促、咯血等症状，故其诊断目前考虑为肺栓塞的可能性比较大。因患者有车祸外伤的病史，需警惕肺挫伤可能，并注意排除肺结核、心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤的可能。 该患者目前需要做哪些辅助检查协助进一步明确诊断？ 答：该患者入院后需完善肺动脉CTA、心脏彩超、双下肢血管彩超、血D-二聚体、PPD试验、痰培养等检查协助明确诊断。 [住院医师或主治医师补充病史] 该患者入院后行肺动脉CTA提示右肺动脉栓塞，行双下肢血管彩超提示未见明显异常，PPD试验阴性，故其肺动脉栓塞诊断明确。入院后予以尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝等治疗7天后，气促、咯血、胸痛症状明显好转，复查肺动脉CTA提示右肺动脉已再通，病情好转出院。 图1 入院时行肺动脉CTA 图2 溶栓治疗4天复查肺动脉CTA 图3 溶栓治疗7天复查肺动脉CTA 主任医师常问住院医师或主治医师的问题？ 肺栓塞的栓子来源主要是什么？ 答：最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)，还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞肺栓塞的临床表现多种多样实际是一较广的临床谱。临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。基本有四个临床症候群：①急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；②肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状；④慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。大面积PTE的评判标准：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。次大面积PTE的评判标准：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm )或临床上出现心功能不全的表现1. 急性心肌梗塞：急性肺栓塞可出现心绞痛症状及心梗心电图形，鉴别可根据心电图及酶学演变以及同位素扫描结果相鉴别。 2. 心绞痛：部分老年肺栓塞者ECG可出现II、III、AVF导联ST及T改变，甚至V1~4出现“冠状T”，常因胸痛气短而误诊为冠脉供血不全或心内膜下心梗。但急性肺栓塞者， ECG常有肺性P波、电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ等改变，核素心肌显相及肺同位素扫描可资鉴别。 3. 夹层动脉瘤：急性肺栓塞出现胸痛、上纵隔增宽（上腔静脉扩张）伴休克者，可与之相混，但夹层动脉瘤者多有高血压病史、肢体脉搏改变，超声或CT检查有主动脉增宽现象。 4. 肺炎：胸痛、咳嗽、发热及肺部阴影可与肺梗塞相混，但肺炎血气分析及ECG也多无改变，D-Dimer正常，抗炎有效