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急性A型主动脉夹层的处理策略 哈尔滨医科大学附属第一医院 刘宏宇 刘宗泓 急性主动脉夹层（Acute aortic dissection）是一类严重威胁人类健康的心血管疾病，尤其是A型主动脉夹层。其病情危重，自然死亡率极高。其起病急骤，病情凶险，药物治疗效果差，死亡率高，只能接受外科手术治疗。 据2010年美国心脏协会（AHA）统计，其发病率为2-3.5人/万人。按我国人口13亿计算，我国每年新发急性主动脉夹层患者约为30-40万人。 急性A型夹层最主要的死亡原因是：心包压塞（占80%），主动脉瓣关闭不全导致的心衰；主动脉分支供血（主要是冠状动脉）障碍。 目前常用的主动脉手术方案： 1.升主动脉置换 2.半弓置换 3.全弓置换 如何选择不同病人的手术方案？ 有学者认为，为了减少弓部手术的风险，应避免对主动脉弓进行修复或只需修复其近端主动脉弓（即半弓置换）。术后结果显示，这一方法可以有效挽救患者生命，术后死亡率和并发症发生率相对较低。 然而，由于远端主动脉病变未经处理，远期随访表明有近70%的患者在远端主动脉仍然存在夹层病变，导致患者因远端主动脉扩张甚至形成动脉瘤而需要再次手术，文献报道10年内再手术率达15-60%。 近年来，随着外科手术技术的提高、脑保护技术的进步以及新型支架材料的应用，国内外多个单位采用了更为积极的外科治疗策略，即同期替换全部主动脉全弓并实施降主动脉象鼻支架手术。已有多项研究表明，这一方法可以消除弓部夹层并促进降主动脉假腔的闭合，远期随访结果证实降主动脉近端的假腔闭合率均达到了100%，从而有效降低了远期主动脉并发症的发生率和再次手术的风险。 2009年，Uchida等对120例急性Stanford A型夹层患者进行了研究，其中65例接受了全弓置换加象鼻支架手术，55例接受了升主动脉加半弓置换术。研究结果表明，二者早期死亡率无显著差异，但长期随访结果（平均67个月）发现，前者5年生存率达95.3%，而后者仅为69.0%。5年主动脉事件免除率分别为95.7%和73.0%，降主动脉近端的假腔闭合率为100%和71% 。 2011年，孙立忠等报道采用全弓置换加象鼻支架手术治疗291例A型夹层，其手术死亡率为仅3.1%，脊髓损伤为2.4%，再次手术率为2.3%，降主动脉近端假腔闭合率为94.2% 。 SUN’s手术可以作为弓部手术的“标准”手术。 Tsagakis等通过一项国际多中心登记数据的回顾研究，报道了采用该技术治疗A型夹层106例，也获得了可以接受的手术死亡率（12%）和较高的降主动脉支架周围假腔的闭塞率（92%）。 2012年，欧洲的Easo等报道了针对弓部无破口的DeBakey I型主动脉夹层患者手术策略的研究结果。该研究纳入了德国急性主动脉夹层A型注册处（GERAADA）2006-2010年间接受外科手术治疗的破口局限于升主动脉（弓部内膜完整无破口）的658例DeBakey I型主动脉夹层患者，其中518例接受了升主动脉加半弓置换（A组），140例接受了全弓置换和象鼻支架手术（B组）。结果发现，A组的手术死亡率略低于B组，但二者没有统计学差异，精神症状发生率及灌注不良并发症发生率没有统计学差异。但是该研究未能提供对这些患者远期随访的结果。 典型病例 男性，28岁。因剧烈胸痛入院。 病人出现意识丧失，心跳呼吸停止。行气管插管，心肺复苏后，心跳恢复。行CTA检查示：主动脉夹层A型。心包压塞。 术中发现升主动脉破口。 行升主动脉置换 术后1周出院。 典型病例 女性，56岁。马方氏综合征。因胸闷、胸痛1个月而入院。检查后发现主动脉增宽，行主动脉CTA检查，确诊为主动脉夹层（A型）。 施行手术：升主动脉置换+弓部分支血管转流+象鼻手术 结论 对于急性A型主动脉夹层的手术策略的选择，还是要根据病人的病情，经济条件，医疗中心的医疗水平来进行综合判断。彻底的全弓置换可以带来更好的远期效果，但是挽救病人的生命是治疗选择的首要问题。 路漫漫其修远兮， 吾将上下而求索 谢 谢