再谈左主干介入治疗.pptVIP

IUVS指导下的LM-PCI可减少死亡率 Park SJ et al, Circulation. Cardiovasc Interv. 2009 Jun;2(3):167-77. IVUS指导的PCI可能减少死亡/MI从而增加分叉支架术的安全性 COBIS registry: N=1688, med FU=22 mos，Kim JS et al. Am Heart J 2011 为什么要使用LM－FFR？ LM病变在造影图像上存在巨大变异/仅仅依靠造影评估LM病变远远不够 从功能学评价与造影评价存在明显不匹配情况（Mismatches） FFR测量对LM开口/和干部中等度/临界病变的判断至关重要 非侵入性检查价值不确定 可以在造影的同时测量评估病变是否存在缺血 FFR指导的血运重建已经获得明确的更好的临床疗效(DEFER, FAME 1, FAME 2) LM病变的”FFR”需求 “Special”病变的需要 对于困难的解剖情况进行评估 支配大面积心肌灌注的血管 协助进行复杂的治疗的选择 决定重要治疗的重要手段 LM病变需要评估的频率 Aalst Registry 1999-2007: 33,832 angiograms/4534 (13.4%) with LM disease 测量LM病变FFR时的注意事项 LM下游血管（LAD或LCX）的病变影响LM的缺血判断 需要注意基线调零点时传感器的位置 另外，测量FFR时指引导管应搭在冠脉口外 LM FFR: 压力传感器的位置 FFR of myocardial territory distal to the pressure sensor Andy Yong，TCT2013 LM分叉处病变 传感器探头的位置分别反映LAD/LCX供血区域是否存在缺血 Andy Yong，TCT2013 用FFR可以减少LM＋3VD病变事件率 在真实世界中，与造影指导下的PCI相比较 应用FFR减少死亡, MI, 卒中或再次血运重建是因为减少了再次血运重建 FFR指导下第二代DES-PCI显示出与 CABG相同的1年临床结果 从而消弱了CABG作为第一治疗选择的地位 Seung-Jung Park,TCT2013 什么情况下需要血流动力学支持 左心功能严重低下 RCA闭塞/非优势动脉 严重的主动脉狭窄 心源性休克(Cardiogenic shock) 恶性室性心律失常 复杂/钙化的冠脉解剖结构/需要斑块去除技术/多球囊扩张/其他复杂情况 资料中IABP应用 GRACE Registry中n=1799无保护左主干病变(ULMCA)的ACS患者 CABG n=612例；PCI n=514例 其中PCI组20%应用了IABP NCDR Registry中美国ULMCA患者IABP应用率为28.1%，但结果未改善 Montalescot G. et al. European Heart Journal 2009. Curtis JP. et al. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2012. BCIS-1 Study结果显示IABP明显降低高危患者远期死亡率 28% vs. 38.4% Perera D. et al. Circulation 2013. 是什么因素影响了LM-PCI的结果 左主干病变的解剖结构和复杂性 相关冠脉病变部位的范围和复杂性(病变血管的支数, SYNTAX评分) 患者的合并疾病(Euroscore, LVEF, DM, 肾功能衰竭) PCI技术－1 vs. 2支架, FkI, IVUS应用 器械－BMS vs. DES, DES的种类 对以往结果细化分析后发现... “好的”患者有好的结果 不涉及分叉的LM病变PCI结果更好 分叉部位斑块的分布影响结果 伴随多支病变者是主要不良事件预测因素 双支架技术/多支架者结果更差 经IVUS优化/可以减少事件/拯救生命 有经验的中心结果更好 IVUS下最终应达到的结果 支架未获得充分扩张是再狭窄的主要影响因素 Cost-Effectiveness of CABG vs PCI in Syntax Trial at LM conhort 如何改善LM-PCI的疗效？ 应用最好的DES 优化药物治疗 应用IVUS/FFR评估中等度LM病变 FFR不但可以避免不必要的支架术，而且对缺血心肌保证了完全血运重建 应用IVUS指导优化放置支架 优化LM支架技术 优化药物治疗包括： 负荷剂量的噻吩吡啶 负荷剂量的他汀 比伐卢定抗凝 优化LM支架技术包括： 单支架 vs 双支架技术 斑块去除术（DEBULKING) 血流动力学支持 分期手术 常规造影随访