江蘇省血液净化技术临床应用申请书.docVIP

附件2： 江苏省血液净化技术申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 江 苏 省 卫 生 厅 印 制 二○一○年元月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《管理规范》医院评审证书复印件；拟开展的执业医师和名单及其专业履历；与拟开展的相的设备目录、性能、工作状况说明说明；技术操作及各项规章制度（包括等） 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位 职工总人数 服务区人口数 附近4公里内有无血透机构 是□ 否□ 肾内科 设置时间： 床位数： 张，透析单元 个。 是否为临床重点专科：省级□ 市级□ 否□ 医生人数 ，高级职称 人， 中级 人 ， 初级 人， 护士人数 ，高级职称 人， 中级 人， 初级 人。 科主任概况 姓 名 年 龄 学 历 技术职称 从事专业年限 学术任职 联系电话 电子邮件 血透中心(室)主任概况 姓 名 年 龄 学 历 技术职称 从事专业年限 学术任职 联系电话 电子邮件 血透中心(室)护士长概况 姓 名 年 龄 学 历 技术职称 从事专业年限 学术任职 联系电话 电子邮件 医疗机构意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 市卫生行政部门审核意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 省级专家组意见： 组长： 年 月 日 省卫生厅医政处审核意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 省卫生行政主管部门审批意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 附件3： 江苏省血液净化技术申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 江 苏 省 卫 生 厅 印 制 二○一○年元月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《管理规范》医院评审证书复印件；执业医师和名单及其专业履历；与拟开展的相的设备目录、性能、工作状况说明说明；技术操作及各项规章制度（包括等） 医院名称 地 址 邮政编码 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位 职工总人数 肾内科 设置时间： 床位数： 张，透析单元 个。 每年出院肾衰竭患者 例。 是否为临床重点专科：省级□ 市级□ 否□ 医生人数 ，高级职称 人， 中级 人 ， 初级 人， 护士人数 ，高级职称 人， 中级 人， 初级 人。 科主任概况 姓 名 年 龄 学 历 技术职称 从事专业年限 学术任职 联系电话 电子邮件 血透中心(室)主任概况 姓 名 年 龄 学 历 技术职称 从事专业年限 学术任职 联系电话 电子邮件 血透中心(室)护士长概况 姓 名 年 龄 学 历 技术职称 从事专业年限 学术任职 联系电话 电子邮件