心血管2013年度进展之急性冠脉综合征.docVIP

EHJ：心血管2013年度进展之急性冠脉综合征 2014-01-15 10:36来源：HYPERLINK /丁香园作者：hleidoctor 字体大小： 【编者按】2013年，ACS的潜在发病机制以及诊断方法方面取得了较大进展。本篇文章总结了ACS的病理生理学研究进展、早期诊断和危险分层、干细胞治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗以及NSTEMI院前治疗等方面的研究进展。 一、病理生理学 1. 肥胖悖论 尽管肥胖已心血管事件的公认危险因素，但最近几项研究都提出“肥胖悖论”。“肥胖悖论”是指肥胖人群与瘦人相比，心血管疾病预后结局更佳。特别值得一提的是，Angera等人提取了SCAAR研究中因急性冠脉综合征（ACS）接受冠状动脉造影的64436名患者的数据，结果显示，体重指数和死亡率之间的关系呈U形。 这些数据表明肥胖可带来相关的保护机制，从而抵消肥胖导致的心血管风险增加。潜在的保护机制可能包括在动物试验中证实的脂肪细胞因子和内皮祖细胞的释放增加、脂肪潜在的抗心律失常作用。 更好的理解胖人体内的这些保护机制可能会帮助我们打开通往新型治疗方式的道路。 2. 糖尿病悖论 另一项研究提出了“糖尿病悖论”的概念。研究人员对首次ACS发病的糖尿病或非糖尿病患者的造影结果进行了比较。研究结果表明，尽管糖尿病患者动脉粥样硬化病变更加严重，但同时存在的保护因素可预防首次急性事件的发作。实验研究中的如下证据或可体现保护作用：糖尿病患者的动脉粥样硬化病变呈弥漫并行性进展、钙化病变较多而脂质斑块型病变较少，高血糖相关的基质金属蛋白酶受到抑制。 3. 改善口腔健康或可预防冠心病 关于冠状动脉血栓形成的机制，Pessi等在78.2%的STEMI患者的冠脉血栓抽吸物中发现了典型的牙根管感染细菌（主要是口腔绿色链球菌）的DNA成分。然而，根据这一观察结果尚不能断定这些细菌是来自冠状动脉粥样硬化斑块内的活菌，还是没有任何病理学意义，仅仅是循环中吞噬细胞中的细菌DNA片段。不管怎样，这些结果表明改善口腔健康以及牙科保健或许是冠心病预防工作的一项主要目标。 二、早期诊断和危险分层 HYPERLINK /article/593781. BIC研究：肽素联合高敏肌钙蛋白或可用于排除ACS 如何对进入急诊的疑似ACS患者快速鉴别诊断是一项挑战。在一项多中心研究中，研究人员纳入1967例胸痛6小时内到急诊科就诊的患者，检测入院时的肽素（精氨酸加压素前体肽的C-末端部分）和高敏肌钙蛋白I（cTnI）水平。最终156（7.9%）例患者诊断为急性心肌梗死。根据基线时肽素和肌钙蛋白的阴性结果排除了58%的疑似急性心肌梗死患者，其阴性预测值达99.2%。 值得注意的是，有32名患者最初仅依靠cTnI并未确诊为急性心肌梗死，但随后接受肽素检测（截断值14 pmol/L）后有23人（72%）重新得到确诊。M. Moeckel在ESC2013年会上再次证实了这一结论。因此，肽素和高敏肌钙蛋白联合检测可能成为疑似胸痛的患者用来排除ACS的一项性价比很高的方法。 2. 遗传性方法或有助ACS危险分层 在一项创新性研究中，研究人员对23个多态位点进行了评估，目前已知这些位点与冠心病、促使心梗反复发作或ACS后心源性死亡有关。有趣的是，他们发现GRACE研究中有2099例ACS患者在rs579459（SNP位点）为C等位基因的携带者，这与急性心梗反复发作以及首次ACS后5年内发生心源性死亡呈独立相关，该等位基因定位于ABO血型基因的上游，与A型血相关。尽管还需要通过外在重复来证实这些早期发现，但这项研究为通过遗传性方法对ACS进行危险分层开辟了一条道路。 3. 呼吸速率或与ACS患者预后相关 在本项研究中，研究人员对941例STEMI患者进行测试，以明确呼吸速率是否能提供预后信息，并将这些信息与已确立的风险评估因素进行比较。多变量分析发现呼吸速率为死亡的独立预测因素。特别是在GRACE危险评分较高（≥120）的患者中，左室射血分数（LVEF）≤35%并且呼吸速率＞20次/ min的患者5年死亡率超过50%，而那些LVEF为≥35%并且呼吸速率＜20 次/分钟的5年死亡率仅为10%。本研究强调了在日常实践中简单廉价的临床观察结果与昂贵的生物学标志物以及生物影像技术同等重要。 4. 血管生成素-2或是心源性休克重要生物学标志物 在一项单中心研究中，研究人员对心源性休克患者这一重要亚组的风险生物学标志物进行了调查，发现血管生成素-2水平可独立预测其1年后的死亡率。这一研究结果如果在更大规模的多中心患者人群中得到证实，那么这对于早期识别出可能从主动脉内球囊反搏或左室辅助装置中获益的那部分极高危患者具有潜在的重要意义。 更为重要的是，血管生成素-2可以成为今后治疗的靶点；事实上它可以抑制血管