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二、考核指标调查问卷 检查表1-1 居民健康档案真实性 1、被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽查2015年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的人员。 2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。 问卷序号 回 答 1 基础资料 1.1 档案编号： 1.2 姓名： － 1.3 性别：①男 ②女 － 1.4 联系方式： 1.5 居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会） 1.6 联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结果问卷） ③未联系上（失访，结果问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷） 2 居民健康档案真实性 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？ ①体检过 ②没有体检（跳转到2.4） ③记不清（失访，结束问卷） 2.3 体检内容：是否查体（检查血压、心、肺） ①是 ②未测血压 ③未听诊心/肺 ④没有查体（没有测血压和听诊心/肺） 2.4 生活方式：是否吸烟 ①从不吸烟 ②已戒烟 ③吸烟 2.5 建档时存在的主要健康问题： 无 ②有 ③有，糖尿病 ④有，肾脏疾病 ⑤有，脑血管疾病（如：脑卒中） ⑥有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病） ⑦有，血管疾病（如：动脉硬化） ⑧有，眼部疾病（如：白内障） ⑨有，神经系统疾病 2.6 这些体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ） ③不清楚 2.7 您从什么渠道得知这些服务的？（可多选） ①报纸、电视、广播 ②基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动 ⑤医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明：） 2.8 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？ ①能完全满足 ②能满足 ③不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ） 2.9 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度： ①完全满意 ②满意 ③一般，说不好 ④不能满足 3 核查结果 3.1 与健康档案记录的核对情况： ①相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况 3.2 与健康档案记录不符的内容：（可多选，其中1项不符，则判断不真实） ①未体检，有体检记录 ②未查体（血压、心、肺），有查体记录 ③吸烟情况与记录不符 ④现存主要健康问题与记录不符 3.3 访谈基础情况： ①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在 3.4 真实性核查： ①真实 ②不真实 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人： 检查表1-2 居民健康档案规范性 被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案的人员（人数不足全部抽取，其余数量从2016年新建档案人员中抽取补足）。获得样本机构2015年新建居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。 2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。 3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 问卷序号 回 答 1 基础资料 1.1 档案编号： － 1.2 档案类型：①纸质档案 ②电子档案 1.3 姓名： － 1.4 性别：①男 ②女 1.5 联系方式： 2 居民健康档案规范性 2.1 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格） ①性别 ②出生日期 ③联系电话 ④电话错号或不存在（视为空