新建顽固心力衰竭治疗-2003Document.docVIP

难治性心衰的治疗要点 陕西省镇安县医院 朱纯锋 慢性心衰患者经过合理的最佳诊疗方案后，仍不能改善症状或持续性恶化，称之为难治性心衰（RHF），但近年来有学者指出，难治性心力衰竭应是有限于心肌大面积严重损伤（如急性心肌梗死），心脏有严重的机械性障碍，应用药物综合治疗难以治愈的心衰患者。前者是因心力衰竭患者在诊治过程中，由于存在各种潜在病因或诱因，或治疗本身不当或心外因素影响所致。经过严密观察和监测，积极应用一切适当治疗方法，心衰的表现是有可能得到缓解或控制的。后者是指心力衰竭患者因存在严重甚至是不可逆的心脏病变，其自然病程发展到最后阶段或临终状态，非内科治疗手段所能逆转的，即真正意义上 难治性心力衰竭。 难治性心衰病情严重，预后差，治疗困难。但是，通过及时发现和纠正难治性的原因或诱因，近年对心力衰竭发病机制认识、新药的研发、机械辅助的进一步发展，在难治性心衰的治疗方面取得了很大的进展。使之症状改善，延长生存期。 难治性心衰的治疗包括病因治疗、一般治疗、药物治疗和非药物治疗。 病因治疗：基本病因治疗如：改善心肌缺血、瓣膜置换、血压控制等原发病治疗；去除心衰因素，如感染、心律失常、电解质紊乱等治疗。 一般治疗：采取能缓解症状体位；吸氧（呼吸困难、低氧血症尤为重要）；出入量的管理；水电解质和酸碱平衡等。 药物治疗：利尿剂、支气管扩张剂、洋地黄、心血管扩张剂等众所周知， 非药物治疗：主动脉内气囊反搏（IABP）、无创呼吸机辅助通气、血液净化（CRRT）体外模式人工肺氧合气（ECMO）是病情危重或持续性低血压、心源性休克患者挽救生命的治疗方法。 本文主要讨论常见药物在难治性心衰的治疗要点： 1.难治性心衰的治疗首先原因分析：① 重新评估心脏病因：基础心脏发展到周末期，心肌功能衰竭时导致心衰难治的主要原因，甄别心力衰竭持续发展的病因；② 重新评价心衰类型：单纯舒张性心衰按收缩性心衰治疗，病情不能改善；评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案；③ 重新评价心衰诊断是否正确：如肝源性水肿、肾源性水肿、心包积液或心包缩窄性心衰等，寻找心衰潜在的诱因；评价心衰治疗是否合理，强化心力衰竭的治疗，采取适当特殊的治疗方法。 2.顽固性水肿的处理 利尿剂是心力衰竭治疗的基础。是惟一能够在心衰时控制液体潴留的药物；能够较快缓解心衰症状；ml/min时，RHF的利尿治疗，2014心衰指南修订醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者[2]，在应用醛固酮拮抗剂基础上，少尿患者，治疗原则严格限制入量，24小时进出液体量，每天静脉量少于800ml，尿量应超过液体摄入量800ml以上。RHF顽固性水肿的处理可用大剂量呋塞米80-120mg/d静注或托拉塞米20-40mg/d静注，也可应用利尿合剂：50ml生理盐水或5%葡萄糖溶入呋塞米80-200mg和多巴胺40ml以3-10ml/h微量泵静注，使尿量达到1500-3000ml，同时注意补充钠、钾和镁，保存电解质正常，另外可选托伐普坦 30mg/d，托伐普坦为选择性阻断肾小管的精氨酸血管加压素V2 受体。V2 受体主要存在于集合管，增加水的重吸收，导致液体潴留。而V2 受体拮抗剂则可以排水利尿而不排钠，对于心力衰竭利尿治疗效果不佳，有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可改善症状，减轻水肿。当肾小球滤过率小于30ml/min时，尽早应用血液净化（CRRT）。 3. ACEI 和β受体阻滞剂新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以 ACEI 或 β受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。 ACEI 和（或）β 受体阻滞剂起始时间? 过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物[]，否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI 和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI 和（或）β受体阻滞剂，以策安全。 尽早形成“金三角”? “金三角”的出现是历史的选择，也是慢性心衰