护理病历的书写规范概要.ppt

第一节　规范护理文书的背景资料 一、《医疗事故处理条例》出台 《条例》明确规定 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 二、举证责任倒置的实施 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》： 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构必须就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过失承担举证责任。 （民事诉讼一般实行“谁主张，谁举证”的原则）。 三、《病历书写基本规范》要求颁发 国家卫生部和国家中医药管理局颁发[2002] 190号文件中将首次将护理记录纳入了住院病历内。 规定护理病历书写内容及要求 包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录（一般患者和危重患者护理记录）。 第二节 护理病历书写规范 临床使用的护理病历主要包括： 体温单 医嘱单：长期、临时医嘱 医嘱记录单：长期、临时医嘱记录单 护理记录：一般和危重患者护理记录单 体 温 单 入院时间：常常反映了医务人员对患者就诊时处置的及时性。 死亡时间：必须准确到分钟，并与医疗和抢救记录相一致。 是医疗纠纷的焦点，故记录时一定要真实。 体温、脉搏、呼吸、血压主要存在： 填写绘制失真或遗漏 如高热患者降温后无降温标志和复测后体温； 随意填写 　如外出患者随意填写体温、脉搏、呼吸、血压数值；死亡时间与医生抢救记录不一致等。 强调对患者生命体征的观察是绝对不容忽视的。 大便和出入量记录：对连续3天无大便者，护士应分析原因是患者未理解 24h大便次数的含义？还是便秘？出入量记录的不准确，可能导致误诊误治的后果，均给日后法律纠纷留下隐患。 医 嘱 本 医嘱 通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，具有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行口头医嘱，并复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后请医生及时补开医嘱并记录在医嘱记录单上，护士则应仔细查对并及时打勾、签字，任何漏记、误记和签字不及时都是不允许的。 护理记录单 （一）护理记录的概念及作用 护理记录 是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。包括护士在医疗护理活动中，对患者生命体征、病情的客观反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况和效果的具体体现的记录。 其作用不仅真实反映患者的病情，也直接反映医疗护理质量、学术及管理水平，在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。 格式要求 1.使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水写， 文字工整、字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 2.书写时不慎写错，可在错误的字上划双 划线，然后接着写；事后发现错误、可以错字上划双划线，将正确的字写在错误的上面，不同笔迹的改错必须签名，写上修改日期。 4.白班的记录用蓝笔书写，夜班的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记录单位名称。 5.液体出入总量应于白班下班前用蓝笔作12h小结，至次晨夜班交班前用红笔作24h总结，根据病情需要作分类小结。 时间要求 1.每位入院患者均须建立护理记录； 2.及时、准确、简明扼要、重点突出、 医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么； 3.入院评估表在入院后4小时内完成； 时间要求 4.特护、病危患者每班记录，一级护理的患者病重者至少2 天记录1次，病情稳定者3~4天记录1 次，慢性病患者1周记录1次。二、三级护理的患者每周记录1 次。病情变化时随时记录，病情加重时按危重患者护理记录书写。 5.因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 6.体温单、护理记录（一般和危重）、手术护理记录随病案长期保存。 （三）记录的种类及书写要求 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 根据相应专科的护理特点书写，内容包括姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压 等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 采取中医护理措施应当体现辨证施护。 手术前后护理记录 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前准备情况、健康教育及向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化。 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等的术后病情变化。 孕、产妇护理记录 产前记录 胎位、胎心、宫缩等； 产后记录 分娩时间、方式及阴道流血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸