2003-2013江门城乡医保.doc

表1 江门各类职业（人员）医疗保障体系 公务员医疗体系 职工医疗体系 居民医疗体系 1、基本医疗保险（同职工） 基本医疗保险（含基本医疗和补充医疗报销2014改名大病补充） 基本医疗保险（原仅有基本医疗无补充医疗报销，2014增加大病补充） 2、公务员医疗补助 无 无 3、医疗补助和医疗救助 （市直机关公务员） 无 无 表2 江门各类职业（人员）医疗保障个人帐户划入比例 年龄 职工 公务员 居民 基本医疗保险 公务员医疗补助 （含）35周岁以下 3% 3% 2.2% 无 35-45周岁（含） 3.5% 3.5% 3% 无 45周岁以上至退休 4% 4% 4% 无 退休或达到法定退休年龄 4% 4% 5% 无 说明：1、个人缴费2%部分全部划入个人帐户；2、实际划入金额应减去0.5%划入补充医疗保险基金的部分， 即实际每人个人帐户划入金额=本人缴费工资 X 划入比例之和 — 划入补充医疗保险基金（2012-2013年度为10.5元）。 从2013年1月1日起调整 一、普通门诊统筹（公务员） （一）选择基层定点门诊机构的参保人，每人每月门诊累计最高支付限额提高至50元/月（年最高支付限额为600元），范围内费用支付比例提高到70%。 （二）选择其他定点医疗机构的参保人，每人每月门诊累计最高支付限额提高至40元/月（年最高支付限额为480元），范围内费用支付比例50%。 （居民医疗门诊100，报销50%） 二、特定病种门诊 职工医保恶性肿瘤（非放疗化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）范围内每人每月累计最高支付限额由350元提高到1500元，血友病、慢性丙型肝炎和重型β地中海贫血每人每月累计最高支付限额提高到3000元，患有两个或两个以上特定病种，取较高病种月累计最高支付限额并增加150元。将肝硬化代偿期、失代偿期均纳入职工医保特定病种门诊范围。 三、残疾人安装上肢义肢纳入医保支付范围 残疾人安装上肢义肢单价超过 50 元以上的部分，先由个人支付15%后按规定由职工医金支付。 表3 2014年职工门诊特定病种补助——特定病种范围（共23种） 序号 特定病种范围 每月累计支付定额及比例 序号 特定病种范围 1 恶性肿瘤(放疗化疗期间) 纳入住院（含大病保险）的支付限额，按住院费用基金支付结算，不设起付标准。 13 癫痫 2 慢性肾功能不全（需透析） 14 帕金森病 3 器官移植抗排异 15 肝硬化 4 血友病 3000 X 80% = 2400 （公务元多150元） 16 类风湿关节炎 5 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗） 17 肺结核活动期间 6 重型B地中海贫血 18 再生障碍性贫血 7 恶性肿瘤（非放疗化疗期间） 1500 X 80% = 1200 （公务元多150元） 19 系统性红斑狼疮 8 慢性肾功能不全（不需透析） 20 慢性阻塞性肺气肿 9 冠心病 350 X 80% = 280 （公务元多120元） 9-23相同 21 慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活动期，5除外） 10 糖尿病 22 脑血管疾病后遗症 11 高血压Ⅱ期以上 23 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，6除外） 12 精神病 表3中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神分裂症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。 居民门诊特定病种补助——特定病种范围（共23种）（职工5-6换为“小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）和儿童孤独症”两种，待遇较职工低，具体为：本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为40%。非定点医疗机构支付比例为30%。以上所列特定病种中，恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异，基金支付年使用定额为20000 元，其他病种为 3600 元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。 表4 2014年江门职工、公务员医疗保险住院待遇标准 项目 种类 基层及 一级定点 二级 定点 三级 定点 非定点 约定 非约定 基本 医疗 保险 起付标准 500 600 900 1000 1000 基金支付比例 85% 80% 75% 70% 40% 基金年度累计支付限额 20万 大病 保险 起付标准 除起付线和自费项目以外自负超过 5000元以上部分 基金支 付比例 5000-20万之间 85% 75% 20-60万部分 90% 80% 基金年度累计支付限额 60万 公务员医疗补助支付比例 除起付线和自费项目以外剩下自付部分 70%