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临床听力概述 本贴主要讲述我从08年开始接触人工耳蜗这个项目，10年到香港中文大学进修耳科听力学，到日常临床工作的点滴经验，偏重于临床听力学，希望对大家有所帮助。 文字可能很粗糙，主要是闲聊，不是学术论文，望谅！另，有些知识是回忆性的，没有再查阅教材，所以可能会出错，请大家批评改正。 一 临床听力概述 作为一名耳鼻咽喉医师，很多人入门时都觉得耳科是最难懂的，一解剖难，二听力难，三看病难，四手术入门难。 要想学好，一定要多接触病人，多就问题查阅教材。 在临床工作中，最重要的听力检查我想应该是电测听（纯音听阈测定，PTA），在香港，他们最常做的听力检查就是PTA，很少做ABR之类的电生理测听。我想主要的原因是：PTA涵盖了250Hz至8000Hz的所有常用频率，并测定每个频率的相应听阈，能很好的反映一个听障患者的听力情况。所以PTA是最直接、经济有效的听力检查。 如何读懂PTA？ 有几个要点： 1、气导（AC）听阈永远高于骨导（BC）听阈。 2、判断传导性聋（AC异常、BC正常），感音神经性聋（AC、BC一起掉），混合性聋（AC、BC均不正常，但是两者之间存在气骨导差（ABG））。 3、骨导最高的刺激声只有60-65dB，所以骨导听阈到了60-65dB就上不去了。 4、临床常用的听阈判定是500、1000、2000Hz的平均听阈值，香港常规只做500、1000、2000、4000Hz的听阈，如果气导正常（少于20dB）就不用测骨导了。 5、老年性聋、感应性聋（耳蜗病变）常先见4000Hz的听阈下降。 6、当ABG大于50dB，而鼓膜完整是就需考虑听骨链连续性中断或者耳硬化镫骨固定等少见疾病。 7、梅尼埃病的特征听力改变是低频感应性聋，这是因为内淋巴管积液，高频听阈对应的蜗顶区域空间小，基底膜相对受压较蜗底高，易先受损。 大家可以上google图片查找hearing banana，图能说明不同声音的阈值，可以帮助我们粗略判定患者听障对日常交流的影响。我的经验是安静环境下听阈小于60dB的患者，基本能进行日常交流，因为我们正常声量的交谈都是在40-60dB之间。如果听阈超过60dB，将对患者交流带来困扰，所以到门诊就诊的患者多大听阈都超过60 有人看，我就接着讲一点。 二 口声测试（Voice tests） 国内当今的教材都没有提到口声测试，其实在国外和香港，正规门诊体查都有这个内容。比较简单，不用仪器，可以粗略的判断患者的听力状况。 一般医生站患者一侧，距离大概30-40cm，一手快速来回按压对侧耳屏，以起掩蔽作用，如果患者能听到医生的悄悄话，估算听阈在30dB以内，如果能听到正常交谈声为60dB以内，如果只能听过大声说话的声音，则超过60dB。这样就可以粗略判断为正常听力(30dB)、日常可运用体力（60dB）。 最近看一本美国人编的书，书中的做法有点差别，他的判断标准是：在60cm远，听到悄悄话为小于30dB；15cm处听到交谈声为70dB，15cm远，只能听到大声为大于70dB。 声导抗其实简单来说就是一个耳塞，塞入外耳道。如果鼓膜是完整的，这样整个外耳道就是密闭的空间。这个耳塞有两个孔，一个为出气孔，一个为探头。出气孔打气进入外耳道，由于鼓膜是有弹性的，会把气体反弹，这样探头就可以测到气压的变化。例如鼓室积液，这样鼓室内压就远大于外耳道气体压力变化，探头测不到气压的变化，所以声导抗的鼓室图就是一条平线（B型图）。 而正常鼓膜有弹性，所以会出现一个峰波（A型图，波峰在0~+-100mmH2O）。峰波高（Ad型图，d为deep），则是鼓膜弹性太好（韧度不够，见于鼓膜穿孔后愈合，或者听骨链断裂），而峰波低（As型图，s为shallow，浅的），则鼓膜弹性差，见于听骨链固定等。 最后C型图（峰波在小于-150mmH2O），这是因为鼓室负压，所以波峰在更负的地方出现。C型图多见于分泌性中耳炎早期，多数会转换为B型图。 声导抗是判断中耳状态目前“唯一”的听力检查手段，临床上用处很多。记得以前我们科室没有这个仪器的时候，对一些咽鼓管功能障碍，甚至一些中耳积液不是很典型的病例的诊断挺难的。现在鼓膜置管前，鼓室图是一项必备的检查。 另外，声导抗在小儿听力筛查中特别有用。我们已经碰到很多因为中耳积液听筛不通过，而延误治疗的病例。因为，只要中耳有问题，ABR或者耳声发射都是异常的。我们看到不少误诊漏诊的病例，只要简单的鼓膜置管，腺样体切除就可以解决小孩听力障碍致言语发育迟缓问题。 音叉试验 记得我研究生刚毕业，来到这个医院工作的第一天，主任就让我做音叉试验。可是我当时不会做，因为我毕业的医院老师没教。可见音叉试验并没有得到很多单位的重视。 其实音叉试验是一个比较客观（病人很少懂得如何造假）的检查，也简单，只需要