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別紙様式　 受付番号：　　　　　　受付日：　　年　月　日 鳥取大学「臨床研究に係る利益相反」自己申告書 鳥取大学長　殿 研究題目 ○○に対する△△の治療効果の検討 申告者名：　　鳥大　太郎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属（分野）名：　統合内科医学（病態情報内科学）または 附属病院○○科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １．申請する倫理審査委員会名（該当するものに○） （○）鳥取大学医学部倫理審査委員会 （　）鳥取大学医学部ヒトゲノム?遺伝子解析研究倫理審査委員会 （　）鳥取大学医学部附属病院治験審査委員会（IRB） ２．審査を受ける者の立場 A　申告研究者　 当該研究に関係するものについて漏れなく記載すること １）外部活動（診療活動を除く全てを記載） 外部活動の有無 有　?　無 （該当するものに○） （有の場合のみ、企業?団体ごとに記載） 企業?団体名 山陰メタボコンサルティング(株) 役　割（役員?顧問等） 取締役 活動内容 メタボ指導効果の検証を行う 活動時間（時間／月） ３０時間／月程度 ２）企業?団体からの収入（診療報酬を除く）　　 複数の場合、列記する。 収入の有無 有　?　無 （年間の合計収入が同一外郭組織から100万円を超える場合に○） （有の場合のみ、企業?団体ごとに下記の項目にて記載） (1) 企業?団体名 第 四 △ △ 製 薬 （株） 報酬?給与 ２０　　万円／年 ロイヤリティ ６０　　万円／年 原　稿　料 万円／年 講演等 ４０　　万円／年 B　申告研究者の一定の範囲内の親族（配偶者（事実婚を含む）、子および三親等までの親族） 当該研究に関係するものについて漏れなく記載すること １）外部活動（診療活動を除く全てを記載） 外部活動の有無 有　?　無 （該当するものに○。該当する家族を、配偶者、父など記載する） （有の場合のみ、企業?団体ごとに記載） 企業?団体名 役　割（役員?顧問等） 活動内容 活動時間（時間／月） ２）企業?団体からの収入（診療報酬を除く） 収入の有無 有　?　無 （年間の家族全員の合計収入が同一外郭組織から100万円を超える場合○） （有の場合のみ、企業?団体ごとに下記の項目にて記載） (1) 企業?団体名 報酬?給与 万円／年 ロイヤリティ 万円／年 原　稿　料 万円／年 講演等 万円／年 ３．申告研究者の産学官連携活動に係る受入額 申請臨床研究に係るもので、申告者若しくは所属分野が関与した共同研究、受託研究、コンソーシアム、実施許諾?権利譲渡、技術研修、委員等の委嘱、依頼出張、客員研究員?ポストドクトラルフェローの受入れ、研究助成金?奨学寄附金受入れ、依頼試験?分析などを含む。 産学連携活動 有　?　無 （年間の合計受入れ額が同一外郭組織から200万円を超える場合に○） 活　動　内　容 受託研究および奨学寄付 企　　業　　名 サンライズ製薬（株） 授　受　金　額 　　４５０　　　　　万円／年 ４．産学（官）連携活動の相手先のエクイテイ エクイテイequityとは、公開?未公開を問わず、株式、出資金、ストックオプション、受益権等をいう。 （株式については、発行株式総数と取得株式数を明記して下さい。） エクイテイ保有の有無 有　?　無 （該当するものに○） 企　　　業　　　名 山陰メタボコンサルティング（株） エクイテイの種類(数量) 公開株（１００株：時価４３０万円相当） *記載例：公開株（100株：時価430万円相当）、未公開株（発行株総数の8％） ５．インフォームドコンセント（IC）への記載 利益相反に関するＩＣへの記載説明文を添付すること。 記載の有無 有　?　無 （該当するものに○） 私の臨床研究に係る利益相反に関する状況は上記のとおりであることに間違いありません。 　　　　報　告　日　　平成○○年○○月○○日 講座?分野（診療科） 統合内科医学　（病態情報内科学） または 附属病院○○科　 　　　　　　　　　　　　　 申告者署名　　　　　　鳥大　太郎　　　　印 注： 　1）申告日より起算して、1年間の活動?報酬について記載する。 　2）研究継続については、毎年４月１日に申告書を更新した形で提出する。 　3）研究実施期間中に新しく利益相反状態が発生した場合には、その時点より6週間以内に修 　　　正した自己申告書を提出する。 　4）本自己申告書における用語については別紙参照。 記 載 例 当該臨床研究に関して利害