重症肌无力房查记录.docVIP

护理业务查房记录 科室：内二科 查房时间 2015-3-10 地点 病房 主持人 参加人员 记录人 患 者 基本情况 姓名 刘XX 床号 19床 住院号 护理级别 一级 性别 女 年龄 25岁 入院时间 2015-4-13 诊断 重症肌无力 责任护士 报告病人 病 情 （阳性指标） 患者因左侧眼睑下垂6年余入院。患者6年余前出现左侧眼睑下垂，无 复视，伴有四肢乏力感。于外院检查诊断为“重症肌无力”。 门诊予溴吡斯 的明口服症状缓解。2006年末，患者出现呼吸困难，意识昏迷，被送往医院 抢救，经治疗后好转出院，其后病情进展缓慢，一直口服溴吡斯的明至今。 药物治疗有效，无危象出现。近10天患者症状有所加重，逐入院治疗。入院 时患者神志清，精神疲倦，体型消瘦，T:36.5℃、P:74次/分、呼吸：20次/ 分、BP:129/81mmHg. 专科检查：左眼睑下垂，睁眼无力，无斜视及复视，双侧眼球活动正常，双 上臂前屈以及外展无力，肌力为3级，双侧前臂肌力基本正常，双下肢前屈 以及后伸无力，股四头肌肌力为4-级，四肢肌张力基本正常。疲劳试验（+）， 病理反射未引出。入院后以改善症状为主，主要给予中药内服，方拟补中益 气汤加减，配合电针疗法。 辅助检查：胸腺CT提示无明显异常。 现存护理 问题、措施及效果 1、活动无耐力:与肌无力有关 2、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 3、潜在并发症：肌无力危象：由于胆碱能不足引发的危象，最常见 胆碱能危象 知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 护理措施：从饮食、休息与活动、正确服药、及自我病情观察等方面对患 者进行健康教育指导。 查房指导 1、讨论及提出的相关知识： 2、对护理质量、护理措施的评价： 3、下一部护理指导: 查房总结