2015上消化道大出血的急救__培训课件.pptVIP

立止血（reptilase）： 该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。常规用量为1-2U日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分，则应补充后应用。 局部药物止血 去甲肾上腺素液:收缩胃内血管而起止血作用，对消化性溃疡及急性胃粘膜损害所致出血可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或经胃管注入，每次100-200ml，30-60分钟1次，重复3-4次无效者则停用。此药可致内脏血流量减少，老年人慎用。 凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根据出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小时1次。此外，用药同时应给与H2RA或PPI等抑制胃酸分泌药（低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效） 内镜治疗　 药物喷洒法：常用药物80mg/L去甲肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其复合物。 局部注射法：内镜发现喷射性出血或血管显露可用局部注射法止血。常用药物有 :1：10000肾上腺素溶液,无水乙醇,硬化剂 高频电凝法 微波凝固法 氩离子凝固术 (APC) 血管夹 介入治疗 　少数严重消化道大出血病人，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑做选择性肠系膜动脉造影，找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗． 急诊内科治疗无效者应及时手术治疗 食管静脉曲张破裂出血中 胃、十二指肠出血主要行胃非大部切除术，血管结扎术 外科治疗适应症 主要适应症： 虽积极补液且已输入了3个单位的红细胞，未能稳定血流动力学状态（如仍处在低血容量状态） 应用内镜治疗未能控制出血 病情稳定后出血又复发（考虑行第2次内镜治疗） 连续慢性失血每日需输血3单位。主动脉肠瘘为出血来源。 相对适应症： 罕见血型或难以交叉配血 入院时休克 患有多种内科疾病 慢性溃疡出血（特别是胃溃疡） 食管胃底静脉曲张破裂大出血的急救措施　 食管胃静脉曲张出血诊治流程图 补充血容量（有限、消极） 由于出血量大而凶猛，患者常处于失血性休克状态，此时快速补液是抗休克治疗的重要措施之一。 但是快速大量补液很可能会引起止血后再次出血。有资料表明，失血性休克当补液量达到失血量的60%~70%时，门脉压力（PVP）及肝脏供血量(HBF)已经恢复原水平，继续补液导致PVP与HBF的持续增加而引起再次出血、腹水，有心肺疾病的高龄患者导致肺水肿。所以快速补液时，为避免再出血，应严密监测血压、脉搏，使血压恢复至正常下限水平即可。这样既保证了心、脑、肾等重要器官的供血又不致使门脉压力过于升高。 血管加压素（vasopressin）垂体后叶素可通过对内脏小血管主要是肠系膜动脉和肝动脉的收缩作用，降低门静脉血流量和门静脉及其侧支循环的压力，包括降低曲张静脉内的血流量和压力而达到止血效果。推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，必要时可逐渐增加剂量至0.4U/min。 垂体后叶素对体循环的副作用 联合硝酸甘油10－50ug/min v gtt 减少加压素副作用，提高止血率和耐受性。 三甘氨酰基赖氨酸加压素副作用小，依从性好，可降低病死率。 生长抑素（somatostatin）及其类似物 施他宁—人工合成的环状14肽生长抑素 奥曲肽—人工合成的环状8肽生长抑素 该类药物有减少内脏血流量、降低门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治疗食管胃底静脉曲张破裂所致的出血，疗效优于血管加压素，且副作用少见。 施他宁（十四肽）可抑制促胃液素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，并可明显减少内脏器官的血流量，而不引起循环动脉压的变化，从而降低门脉压，用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注， 施他宁半衰期较短，约1-3分钟，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过５分钟，应重新注射首剂。 奥曲肽（八肽）半衰期较长，约70-90分钟，用法为首剂100μg静脉缓注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。 ●抗生素在曲张静脉出血中的应用。约20%伴有上胃肠道出血的肝硬化患者在入院48小时内出现细菌感染，2周内增至35-66%。再出血率、出血控制率和治疗后果与细菌感染有密切关系。抗生素对预防院内感染、菌血症和自发性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要预防性抗生素治疗。抗生素的选择因地而宜，大多数应用氧氟沙星1克/天。 三腔双囊管的应用 气囊压迫止血 治 疗 三腔二囊管 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 ((50~70mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发