职业健康检表查定稿.docVIP

X 线 号 姓 名 单 位 单位电话 体检编号 填表日期 年 月 日 类 别：上 岗 前 （ ） 在 岗 期 间 （ ） 离 岗 时 （ ） 离岗后医学随访（ ） 应 急 检 查（ ） 职 业 健 康 检 查 表 叙永县疾病预防控制中心 预防医学门诊部 说 明 本次职业健康体检依据：《中华人民共和国职业病防治法》。 体检项目依据《职业健康监护技术规范》GBZ188—2007。 本中心预防医学门诊部只对本次所检项目结果负责。 个人信息资料、体检类别、作业工种和接触职业病危害因素名称等，由用人单位核实并签章。 职业史由受检者本人填写，如本人不能填写者，用人单位询问填写后由本人签字（按手印）认可。 体检当日用人单位需派人带队组织体检并核对受检者身份，凡冒名体检者一经发现立即通知用人单位并取消体检资格。 体检表请用中性笔或钢笔填写，不得使用圆珠笔。 要求检查身体前一天晚上吃清淡食物，检查当天早上空腹抽血化验。化验尿常规要求取中段尿。妇女月经期暂缓尿检。 体检程序：填表—缴费—抽血—收集小便—五官科—肺功能—内科—测血压—心电图—照片，体检表最后交照光室。 按照《职业健康监护管理办法》规定，自体检结束之日起30个工作日内到本中心体检科领取体检结果。 十一、凡需复查者，请按主检医生意见按时复查，并到体检科开具检查单。到二甲以上医院复查者，请提供医院病情证明后再作评价，用人单位负责派人监督复查。 姓 名： 性 别 文化程度 婚姻状况 身份证号码： 个人电话号码 总 工 龄： 年 接触职业危害工龄： 年 接触职业危害因素或特殊工种名称： 受检人签名： 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工 作 单 位 车 间 工 种 有害因素 防 护 措 施 受检者签字 二、既往病史：?????????????????????????????????????????????????? ?????? ??????????? 三、急慢性职业病史： 病名：???????????? 诊断日期：??????? ??????诊断单位：??????????????? 是否痊愈：???????????????????????????????????????????????? ??? ??? ??????????????????? 经期? （初潮 ——— 停经年龄）?? —————— ??????????????????? 周期 ???????? 人，流产???????? 次，早产???????? 次， 死产??????? 次，异常胎??????????? 次 六、烟酒