疑似预防接种异反常应个案调查表.docVIP

疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 1 县国标码 □□□□□□ 2 发生年份 □□□□ 3 编号 □□□□ 4 姓名 5 性别 1男 2女 □ 6 出生日期 年 月 日 □□/□□/□□ 7 年龄 周岁 月龄 □□/□□ 8 职业 □□ 9 现住址 10 联系电话 11 监护人姓名 二、就诊与报告情况 1 发生时间 年 月 日 时 分 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 年 月 日 时 分 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 4 报告时间 年 月 日 时 分 □□/□□/□□ □□/□□ 5 报告单位 6 报告人 三、ml.粒）(三) 注射器 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1注射器名称 2 注射器类型 3 规格 4 生产企业 5 批号 6 有效日期 7 来源 8 一支注射器接种人数 9 消毒方式 (四) 接种人员与操作 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1 接种人员姓名 2 性别 3 年龄 4 工作单位 5 何时从事预防接种工作 6 是否接受过专业技能培训 7有无预防接种培训合格证 8 最近接受培训时间 9 接种地点 10接种操作程序是否正确 七、其它情况 1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况： 2 当地类似症状疾病的发病情况： 八、结论 1 调查组结论 建议 2 异常反应诊断小组结论 3 最终临床诊断 □□ 4 反应分类 1一般反应 2异常反应 反应 发生年份：填写疑似预防接种异常反应发生的4位年份，不是反应报告或调查年份。“发生年份”应与“发生时间”的年份一致。 编号：填写反应的4位流水号，如0201。“县国标码+发生年份＋编号”可生成反应的唯一编码，即ID编码。 姓名：填写病人真实姓名，如果婴儿尚未取名，可填写父或母姓名+“子”或“女”。 性别：填写代码，1-男 2-女。 出生日期：按年月日格式填写病人的公历日期。 年龄：仅当出生日期不详时填写此项；填写病人的实足年龄和实