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基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□ 职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者 姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址
定点
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医 院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
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