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利用公路桥梁、公路隧道、涵洞铺设电缆 等设施许可 申 请 书 项 目： 申请单位： 申请时间： 柘荣县交通运输局监制 申 请 表 申请单位或个人 （盖章） 法定代表人 地 址 邮 编 经 办 人 联系电话（手机） 委托代理人 联系电话（手机） 线路名称 地点 桩 号 K+ M 侧至 K+ M 侧 主要 理由 利用公路桥梁、公路隧道、涵洞铺设电缆等设施许可 申请内容： 1、施工期限： 2、设计方案： 3、施工方案： 4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺： 相关部门（公安机关交通管理部门、水行政主管部门等）意见 （公章） 年 月 日 县(市、区) 级部门 意 见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 地 市 级 部门意见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 省 级 审批部门 意 见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 颁发许可证： 许字 [20 ] 第 号 有效期 填表须知： 一、申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、如申请事项涉及公路占用、挖掘等或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予受理。 三、申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文的约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公路用地和建控区内的，及设置非公路标志，均属临时性使用。今后，当公路建设和管理需要时，申请人必须无条件按时拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被许可方必须在批准的交通主管部门的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。 六、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 七、本表一式二份，需要市级审批部门审批的，增加一份，需要省级审批部门审批的再增加一份。