自我证明表格–个人（根據《税务条例》（第112章）法律.PDFVIP

自我證明表格 –個人 (根據: 《稅務條例》（第112 章）法律條文)) 帳戶名稱:_______________________ 帳戶號碼:_______________________ 如資料與開户書不同 ，需填寫第 1 部分 第 1 部 個人帳戶持有人的身分識辨資料 （對於聯名帳戶或多人聯名帳戶，每名個人帳戶持有人須分別填寫一份表格） (1) 帳戶持有人的姓名 姓氏* 名字* (2) 香港身份證或護照號碼 (3) 現時住址 第1 行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區） 第2 行（城市）* 第3 行（例如：省、州） 國家* 郵政編碼/郵遞區號碼 (4) 通訊地址 （如通訊地址與現時住址不同，填寫此欄） 第 1 行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區） 第2 行（城市） 第3 行（例如：省、州） 國家 郵政編碼/郵遞區號碼 (5) 出生日期* （日/月/年） (6) 出生地點 （可不填寫） 第一上海證券有限公司 /第一上海期貨有限公司 ( 第一上海“ ”) FIRST SHANGHAI SECURITIES LIMITED/ FIRST SHANGHAI FUTURES LIMITED (“FSSL/FSFL”) 香港中環德輔道中 7 1號永安集團大廈 1 9樓 19/F., Wing On House, 71 Des Voeux Road Central, Hong Kong. Tel: (852)2522 2101 Fax: (852)2810 6789 Page 1 CRS_I 第2 部 居留司法管轄區及稅務編號或具有等同功能的識辨編號（以下簡稱「稅務編號」）* 提供以下資料，列明（a ）帳戶持有人的居留司法管轄區，亦即帳戶持有人的稅務管轄區（香港包括在內）及（b ）該居 留司法管轄區發給帳戶持有人的稅務編號。列出所有 （不限於5 個）居留司法管轄區。 如帳戶持有人是香港稅務居民，稅務編號是其香港身份證號碼。 如沒有提供稅務編號，必須填寫合適的理由： 理由A –帳戶持有人的居留司法管轄區並沒有向其居民發出稅務編號。 理由B –帳戶持有人不能取得稅務編號。如選取這一理由，解釋帳戶持有人不能取得稅務編號的原因。 理由C –帳戶持有人毋須提供稅務編號。居留司法管轄區的主管機關不需要帳戶持有人披露稅務編號。 如沒有提供稅務編號， 如選取理由B ，解釋帳戶持有人不能取得稅務編 居留司法管轄區 稅務編號 填寫理由A 、B 或C 號的原因 (1) (2) (3) (4) (5) 第3 部 聲明及簽署 本人知悉及同意，第一上海可根據《稅務條例》（第 112 章）有關交換財務帳戶資料的法律條文，（a ）收集本表格所載 資料並可備存作自動交換財務帳戶資料用途及（b ）把該等資料和關於帳戶持有人及任何須申報帳戶的資料向香港特別 行政區政府稅務局申報，從而把資料轉交到帳戶持有人的居留司法管轄區的稅務當局。 本人證明，就與本表格所有相關的帳戶，本人是帳戶持有人 。 本人承諾，如情況有所改變，以致影響本表格第 1 部所述的個人的稅務居民身分，或引致本表格所載的資料不正確，本 人會通知第一上海 ，並會在情況發生改變後30 日內，向第一上海提交一份已適當更新的自我證明表格。 本人聲明就本人所知所信，本表格內所填報的所有資料和聲明均屬真實、正確和完備。 簽署 ____________________________________ 姓名 _______________________________