2.《药品经营许可证》[换发]申请审查表和《药品经营质量管理规范认证申请书》.docVIP

受理编号： 药品经营许可证换发申请审查表 企业名称： 申请人： 填报日期： 2015年 7月 31日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 无 注册地址 经济性质 个人独资 仓库地址 无 经营方式 零售 经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(疫苗、血液制品除外) 法定代表人 职 务 法定代表人 技术职称 学 历 中专 企业负责人 职 务 企业负责人 处方审核员 技术职称 学 历 执业药师 本科 企业质量负责人（质量管理员） 职 务 质量管理员 采购员、验收员 技术职称 学 历 中药制剂 中专 处方审核员 职 务 企业负责人 处方审核员 技术职称 学 历 执业药师 本科 联 系 人 电 话邮政编码 541299 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 4 1 1 无 无 无 无 无 2 设施设备 仓储设施设备 计算机（台） 空调、阴凉柜、粘鼠板、电风扇、中药饮片秤及相关设备 配备总量 1台 购进记录用 1台 入库验收用 1台 销售记录用 1台 出库复核用 1台 受理编号： 药品经营质量管理规范再认证申请书 申请单位： 填报日期：2015年 7月 31日 受理部门： 　　　　　受理日期： 　年 　月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。