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外科重症监测及治疗 外一科：马秋晟 一、概述 重症监护治疗病房（intensiv care unit,ICU）史于1958年美国建成。 区别于其他病房具有以下特点：1、收治重要脏器功能不全的危重病人。2、可对病人进行连续、动态全面监测，以达到早期诊断及时处理。3、据有最先进的诊治手段。4、ICU专职医师与专科医师协同诊治。 ICU分类 医院综合重症监护治疗病房（GICU） 外科加强治疗病房（SICU） 冠心病加强治疗病房（CICU） 呼吸加强治疗病房（RICU） 新生儿加强治疗病房（NICU） 神经外科加强治疗病房（NICU） SICU收治病人适应症 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者 有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗者 严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者 麻醉意外、心肺复苏后病人 单个或多个器官功能不全 严重代谢障碍和内分泌系统急症，如甲状腺危象、高渗性昏迷等 急性传染病、晚期恶性肿瘤病人、病因不能纠正的濒死病人、脑死亡病人、各种慢性传染病、精神病病人等均不属于ICU收治对象。 病人术前高危评估标准1 术前有严重的心肺疾病，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肿瘤广泛根治术，如食管或长时间手术（6小时） 严重的多发性创伤，如涉及多于3个器官或多于2个系统；2个体腔开放；多发性长骨骨盆骨折 大量失血超过1600ml，或在48小时内1.5L/M2 年龄70岁，有一个以上重要脏器生理储备功能受限 病人术前高危评估标准2 休克：MAP60mmHg，CVP5mmHg，尿量20ml/h，皮肤湿冷 败血症：血培养阳性，WBC12×109/L，弛张高热38.3C，寒战 感染性休克： WBC12×109/L，弛张高热38.3C，合并低血压70mmHg 严重营养不良：体重减轻9kg，白蛋白30g/L，渗透浓度280mOsm/L 呼吸衰竭：PaO260mmHg，Qs/Qt30%,需机械通气者 病人术前高危评估标准3 腹部急症：急性胰腺炎，肠坏死，腹膜炎，内脏穿孔，胃肠道出血 体液复苏后CVP15mmHg 急性肾功能衰竭：血尿素氮17.5mmol/L（50mg/dl），肌酐265.2umol/L（3mg/dl），无容质水清除率10ml/h 急性肝功能衰竭：胆红素51.3umol/L，白蛋白30g/L，LDH200U/ml，碱性鳞酸酶100U/ml，血氨70.56umol/L 焦虑，神经系统抑制，浅昏迷，昏迷 病人术后高危评估标准 病情突然出现大的变化：急性心肌梗死，肺栓塞，术后大出血 低血压，生命体征不稳定 术中出血在4000ml左右，输1600ml以上全血或红细胞 严重感染，内脏穿孔，肠坏死，胰腺炎，血培养阳性，吸入性肺炎，高热38.3C超过2天 任何一个重要脏器衰竭（标准同术前） 术后水、电解质紊乱，每天输液在5000ml以上 呼吸功能的监测 呼吸功能的基本监测 呼吸频率：10---24次/分 呼吸运动：胸廓或腹部抬举或起伏 呼吸音：听诊了解呼吸音和啰音变化获得临床观察指标 四肢末稍：口唇及甲床发绀情况 肺容量监测 肺容量的变化主要反映静态的通气功能，常见指标有VT（潮气量）、IRV（补吸气量）、ERV（补呼气量）、RV（残气量）、FRC（功能余气量）、VC（肺活量）、TLC（肺总量） 实际测得量80％预计值 肺通气功能监测 肺通气量监测：反应肺通气的动态变化，比肺容量测定意义大 VD/VT监测：是指生理无效腔和潮气量之比，主要反映肺泡有效通气量，正常值20-40％ 弥散功能监测 肺的弥散能力系指单位时间与单位压力差条件下所能转移气体的量。 测定值占预计值的75％以下表示弥散功能障碍。 呼吸肌功能监测 最大吸气压（MIP）和呼气压（MEP）：测定吸气肌及呼气肌强度的指标。MIP正常值：-4.90－-9.80kPa，-1.96kPa给予机械通气治疗。MEP正常值： 4.8－7.7kPa，正常时提示病人能完成有效的咳嗽排痰动作。 最大跨膈压：反应膈肌作最大收缩时产生的压力，正常值7.84－21.56kPa，膈肌疲劳时明显下降低于1/3考虑辅助通气。 换气功能监测 通气/血流（V/Q）比例：正常人每分钟肺泡通气量为4L，肺血流量5L， V/Q比为0.8，比值增高反映死腔量增加，比值减低静脉血掺杂。 氧合指数（PaO2/FiO2):是目前国内外诊断急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征最常用、最主要、最简单的指标，正常值430-560mmHg。300mmHg为ALI，200mmHg为ARDS。 血液气体监测 PaO2：动脉血氧分压80-100mmHg PaCO2：动脉二氧化碳分压35-