高血压患者的访随与理管.docVIP

? 高血压患者的随访与管理 1、目的及意义 △监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。 △评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。 △促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。 2、随访步骤和内容 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 3、分析疗效不佳的原因： （1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。 （2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。 （3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。 4、继发性高血压 （1）、治疗方案中未包括利尿剂 （2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。 （3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施： △尽量减少患者药费，简化就医内容。 △大力提倡推广非药物治疗。 △如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。 △应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。 △及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。 △教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。 △指导患者进行家庭血压监测。 随访内容（1） 项 目 血压水平为1级且无其它心血管疾病危险因素患者的随访内容 血压水平为1级，合并1-2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容 检测血压 每3个月至少一次 每3个月至少一次 非药物治疗和健康教育 落实干预措施 落实干预措施 药物治疗 6-12个月后血压≥150/95mmHg时开始使用 3-6月后血压≥150/95mmHg时开始使用 了解患者自觉症状 测量BMI 每6个月一次 每3个月一次 检测血脂 每年一次 每年一次 检测空腹血糖 每年一次 每年一次 检测血尿常规 每年一次 每年一次 心电图检查 每年一次 每年一次 检测肾功能 每年一次 每年一次 眼底检查 每年一次 每年一次 超声心动图检查 每年一次 每年一次 建立健康档案 录入随访内容 录入随访内容 随访内容（2） 项 目 血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容 由上级医院转入患者的随访内容 检测血压 每一个月至少一次 每3个月一次 非药物治疗和健康教育 落实干预措施 落实干预措施 药物治疗 立即开始，作为主要手段，根据情况调整强度与力度 执行上级医院的治疗方案 建立健康档案 录入治疗内容 录入随访内容 危险因素监测 测量BMI 每3个月一次 每3个月一次 检测血脂 每年一次 每年一次* 检测空腹血糖 每年一次 每年一次⊕ 发现靶器官损害与并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊 了解患者自觉症状 对照病历 对照随访记录 心电图检查 每年一次 每年一次 检测血尿常规 每年一次 每年一次 检测肾功能 每年一次 每年一次 眼底检查 每年一次 每年一次 超声心动图检查 每年一次 每年一次 *检测血脂：存在血脂异常者参照《血脂异常防治建议》处理。 ⊕检测空腹血糖：存在血糖异常者参照《糖尿病防治建议》处理。 高血压患者的双向转诊 基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通，互利的双向转诊渠道和机制，以使有转诊需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利回基层医院，从而减轻患者的就医负担。 1、转诊原则 △确保患者的安全和有效治疗。 △尽量减轻患者的经济负担。 △最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。 2、转出（由基层医院向上级医院转诊） （1）对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊 △合并严重的临床情况或靶器官的损害。 △患者年轻且血压水平在3级以上。 △妊娠和哺乳期妇女。 △发作性血压升高伴有心率快、多汗、怕热等情况。 △双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者。 △血钾偏低，补钾后效果不明显者。 △超声或CT检查发现肾或肾周围有肿物或增生、肾萎缩者。 △其它难以处理的情况。 （2）对于随访患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 △规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意。 △血压达标患者，再度出现血压升高并难以控制。 △血压波动很大，临床处理困难者