基地申请编号.doc

基地申请编号： 江 苏 省 重 点 物 流 基 地 认 定 申 请 表 江苏省经济和信息化委员会制定 申请基地名称 地 址 邮 编 法人代表（或负责人） 电 话 手 机 联 系 人 电 话 传 真 电子信箱（Email） 基地简要情况介绍： 基地设立时间 基地经营机制 基地规模 占地面积（亩） 入驻物流企业数（个） 年物流服务总额（元） 标准化管理制度 有 □ 没有 □ 服务功能 物流功能 配套服务功能 基地人员 中高层管理人员(个) 业务人员(个) 公共信息平台 有 □ 没有 □ 提 供 附 件： 1、基地建设批准文件复印件 2、基地基本情况介绍 3、基地管理机构（管委会或投资管理公司等）管理章程 4、入驻基地物流企业名单、企业法人营业执照复印件和会计年报表 5、其它所需材料 法人代表（或基地负责人）签字： 年 月 日（盖章） 注 1：基地经营机制指基地管理模式，如基地管委会或投资管理公司等； 2： 年物流服务总额指基地内所有物流企业物流业务活动总额，包括等业务取得的收入总额； 3：物流功能指运输、仓储、加工、包装、分拣、货代、配送、信息等，表中只需列举； 4：配套服务功能指金融、保险、税务和餐饮、住宿、停车场等后勤服务，表中只需列举。 基地所在地主管部门意见 负责人签名： 年 月 日（盖章） 省经信委（全省现代物流工作联席会议办公室）意见 负责人签名： 年 月 日（盖章） 评审委员会审 核意见 签 名： 年 月 日 全省现代物流联席会议审核意见 负责人签名： 年 月 日（盖章） 备注：