腹腔镜外科技术.ppt

腹腔镜外科技术 南京大学医学院附属鼓楼医院 肝胆外科 腔镜中心 孙喜太 博士 主要内容 腹腔镜外科的历史及基本知识 腹腔镜外科基本技术 腹腔镜外科的重要技术环节 腹腔镜右半结肠切除的手术路径 腹腔镜直肠癌前切除的手术路径 简要历史 1806年，Bozzini发明Lichtleiter用于腔内观察 1853年，Desormeaux 改进光源 简要历史 1901年，Kelling采用狗空气气腹后膀胱镜观察 1911年，Jacobaies 将腹腔镜用于人体 1920年，Orndoff发明锥形Trocar 1924年，Zollikofer使用CO2气腹 1938年，Veress发明气腹针 简要历史 简要历史 1987年，Mouret实施首例电视腹腔镜胆囊切除，1989年报道时引起轰动，腹腔镜外科发展的新纪元由此到来 1991年，Jacobs首例腹腔镜结肠切除 腹腔镜手术系统的基本构成 图像系统 摄像头，光源，监视器 气体灌入系统 CO2气腹机 手术器械 分离钳，抓钳，电钩；切割闭合器，吻合器；超声刀，LigaSure，等等 图像系统 图像系统－杆形摄像头 摄像技术的进步使图像更加清晰 基本器械 基本器械 基本器械 基本器械 基本技术 暴露方法 气腹、体位、重力、牵引 分离解剖技术 无（少）血管解剖间隙 止血 特殊器械：超声刀，LigaSure 重建技术 内镜下切割闭合、吻合 穿刺技术－气腹针 穿刺技术－直视穿刺 穿刺器的固定 穿刺器的固定 成功外科手术的关键环节 良好的暴露：相对于特定视角的暴露 围绕特定视角范围的暴露，放射性视角 合理的手术路径 视角的局限决定路径的不同 准确的解剖层面：对术者提出了更高要求 熟练的器械适用 一般器械：抓持，分离，缝合，电外科器械 特殊器械：超声刀，切割闭合器等 持镜要求 调整暴露时动作幅度大，应放远视野 解剖操作时，尽可能固定并拉近视野 应使器械与视线有一定角度，以显示操作的纵深感，并不致器械遮挡视野 视角与视野的远近应根据操作及时调整 腔镜手术的暴露方法 良好的持镜技巧是暴露的基础 暴露技巧 “组织三角”，此为一般暴露原则 “体位－重力”协助，克服手段的限制 翻卷，克服空间限制 推挡 暴露方法 - 体位 Trendelenburg’s体位（头低脚高） 下腹部手术 反Trendelenburg’s体位（头高脚低） 上腹部手术 左侧卧位：暴露右侧 右侧卧位 ：暴露左侧 暴露方法 - 牵引 暴露方法 – 翻卷 合理的手术路径 从脐部向四周的放射性视角决定腔镜手术的合理路径应是从腹部正中向四周解剖 胆囊切除：先处理胆囊三角 胃癌根治：由下而上 脾脏手术：先处理下极 结直肠手术：先中路分离 ……… 腹腔镜下基本解剖视野 腹腔镜下基本解剖视野 腹腔镜下基本解剖视野 腹腔镜下基本解剖视野 更为准确的解剖层面 准确的解剖层面意味着更好的出血，甚至没有出血，同时也是避免副损伤的关键 需要特别研究的几个重要解剖 胆囊床 肾前筋膜，Toldt’s间隙 直肠固有筋膜 骶前筋膜及骶前间隙 胃的系膜解剖－相对较为复杂 基本技术-电钩分离 优点：牵拉和分离同时进行，可通过推、拉、挑、拨等动作完成高精度解剖，速度快，实用面广；缺点：单极电凝，烟雾大，副损伤大，止血效果有限，使用中应注意传导性副损伤 基本技术-超声刀分离 基本技术-超声刀分离 优点：止血效果好，副损伤小，无烟雾，是高级腹腔镜手术必备器械；缺点：速度慢，费用高 基本技术-电剪分离 基本技术-LigaSure 基本技术-缝合结扎 基本技术-止血 单极电凝 双极电凝 超声刀 LigaSure 结扎 缝扎 基本技术-吻合 基本技术-吻合 基本技术-冲洗吸引 基本技术-标本袋 腹腔镜手术的优点 出血少、创伤小、术后恢复快 维护了腹壁的完整性，避免了切口并发症 放大的视野，更精细的解剖操作 腹腔镜手术的局限性 放大的、局限的、二维化的视野 有限的操作空间 固定的操作角度 有限的器械 器械依赖性 团队依赖性 腹腔镜外科技术的挑战 二维图像的立体转换能力 更深入的局部解剖知识 更精湛的手术操作技术 不同的手术路径 特殊设备及器械的使用 对快速发展的适应力 腹腔镜外科学习的阶段性 了解硬件的组成和基本性能 能排除一般性故障 熟悉各种操作器械及其功能 干性训练-适应二维视野下的操作感觉 湿性训练-动物实验 临床操作 胆囊、胆总管手术：单视野，双手操作 结、直肠、胃手术：多视野，四手操作 肝脏、胰腺手术：目前尚处探索阶段 腹腔镜手术技能的培训 理论学习 了解腹腔镜手术系统、特点；重新认识与腹腔镜手术路径有关的解剖知识 基本技能训练（三个阶段） 干性训练：熟悉硬件系统，模拟训练 湿性训练：动物实验 临床训练：师徒言传身教 高级技能培训 各种学术交流活动 各种特殊器械使用：超声刀、