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郴州市城镇职工基本医疗保险转诊转治 审 批 表 姓名 性别 年龄 医保证号 单位 住 址 收治医院 病情摘要： 诊断： 转诊转治理由及目的： 建议转往何地、何院诊治： 医师签名： 科室意见： （盖章） 院会诊意见： （盖章） 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日 接诊医院医保科意见： （盖章） 年 月 日 市医疗保险处审批意见： 同意转 ，费用限额 元。诊疗终结15日内，带医疗费用发票、医保费用清单（门诊治疗需附处方）、相关诊断书、门诊检查报告单及IC卡到市医保处办理报账手续。 （盖章） 年 月 日 注：1、凡需转诊转治者，均需定点医院机构会诊后填写诊转转治申报审批表，并送市医疗保险处审批。 2、急、危重病人根据医院会诊意见，可先转治，但需在3日内到市医疗保险处补办有关手续。未经批准而自行转治者，其医疗费用市医疗保险处不予支付。 （一） 转诊、转治办理条件 1、经检查和专家会诊不能明确病因的； 2、病情需要作特殊检查、治疗，但受市内定点医院条件所限的； 3、必须转市外医院救治的危、急、重病人。 （二） 转诊、转治的审批程序 确需转诊、转治者，经本市二、三级定点医院会诊后提出转诊、转治具体意见，医院医保科（办）登记，医院主管院长签字，并经用人单位同意后到市医疗保险处办理审批手续。 （三）转诊、转治的规定与要求 1、转诊、转治的医院范围：原则只限于省内省级定点医院，即中南大学附属湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅三医院，湖南中医药大学附属一医院、附属二医院，湖南省人民医院，湖南省肿瘤病医院七家医院。因病情确需转省外医院诊治的，必须持省级定点医院转诊证明，到市医疗保险处办理手续。 2、如病情危急等特殊情况未能及时按转诊转院就医正常程序办理的，应在3个工作日内补齐以上审批手续。未经批准而自行转治者，其医疗费用市医疗保险处不予支付。 郴州市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗 审 批 表 审批号： 姓名 性别 年龄 医保证号 单位 住 址 自选药店或医院 联系电话 病情摘要： 诊断： 详细治疗方案（含医保编号、药品名称、剂量、用法等）： 1、 2、 3、 4、 5、 医师： 年 月 日 科室主任意见： （盖章） 年 月 日 医院医保科意见： （盖章） 年 月 日 市医疗保险处审批意见： （盖章） 年 月 日 注：特殊病种每季度集中审批一次，申报者带近半年的病历资料、检查报告单到就诊定点医院填好此表后，于每季度第一个月20日以前一并送市医疗保险处医疗管理科。 （一）申请程序：凡符合管理办法所规定的相关疾病并达到认定标准的患者，可申请特殊病种的门诊医疗。具体程序为： 1、参保人或其家属到定点医疗机构准备有关资料：⑴、填写好的申请审批表；⑵、提供病史资料（包括原始门诊病历、诊断证明、住院病历首页、入出院记录、近期检查、化验报告）。注：复印件必须盖章确认；⑶、相应药品目录内的治疗方案及所需费用情况。 2、每季度第一个月的20日以前，申请人带有关资料、自选的定点治疗医院或药店意见（限定选一家）送市医疗保险处登记备审。 （二）审批程序：市医疗保险处每季度末定期组织医疗专家集中审批，申请人于每季度第二个月的10-20日领取审批结果。 （三）费用结算： 参保人员凭医保手册、身份证、医疗保险IC卡、特殊病种门诊专用病历到指定或自选的特殊病种门诊医疗定点医院或药店进行诊疗或取药，结算时，在审批标准内的药费，由支付个人自负部分。 异地安置人员的特殊病种门诊医疗按规定到市医保处核报。 郴州市城镇职工基本医疗保险家庭病床治疗 审 批 表 姓名 性别 年龄 医保证号 单位 住 址 收治疗医院 联系电话 病情摘要： 诊断： 详细治疗方案（含医保编号、药品名称、剂量、用法等）： 1、 2、 3、 4、 5、 医师： 年 月 日 科室意见： （盖章） 年 月 日 医保科意见： （盖章） 年 月 日 市医疗保险处审批意见： （盖章） 年 月 日 （一）申请程序：凡符合家庭病床管理办法所规定的相关疾病并达到认定标准的患者，可申请家庭病床治疗。具体程序为： 1、参保人或其家属到定点医疗机构准备有关资料：⑴、填写好的申请审批表；⑵、提供病史资料（包括原始门诊病历、诊断证明、住院病历首页、入出院记录