术前肺功能评估.ppt

术前肺功能评估 唐炳俭 临清市人民医院呼吸内科 手术评估 由于外科手术是一种创伤性治疗，它可以直接或间接地影响到肺功能。因此，术前的肺功能检查，不但有助于确定手术适应症，且关系到手术及术后的安全性、疗效和术后生活质量的评价 术前呼吸功能评估的意义 估计手术的风险 制订术前准备 术后并发症预测和预防 手术方案的设计和修改 术后处理和监测的预案 术后肺功能和活动能力的预计 呼吸系统并发症（PPCs） 肺炎 肺不张 支气管痉挛 心原性或非心原性肺水肿 肺梗塞 呼吸衰竭 延长机械通气时间 术前肺功能检查的适应证 年龄70岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 任何肺部疾病史 影响术后肺功能的因素 影响术后肺功能的患者因素 内源性因素：比较稳定，但是不易在短时间内改善 年龄、性别、肥胖和已经存在的呼吸系统病理状态 外源性因素：可在短时间内纠正或改善 吸烟、感染、可控制的心脏疾病、贫血 影响术后肺功能的手术因素 手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术 其它因素：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间 影响术后肺功能的麻醉因素 1.椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全。 2.椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全。 3.全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能。 4.合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或神经肌肉功能。 可以增加PPCs的因素 术后高度发生PPCs危险的指标 FVC 15 ml/kg FEV1 1 L FEV1/FVC 35% 安全手术的术前肺功能要求 VC 　 　 50%预计值 FEV1 　 　 50%预计值 RV/TLC　50%预计值 DLco 　50%预计值 缺点：没有考虑手术部位、手术范围 通气储量百分比 反映肺通气储备能力的指标 通气储量%=（MVV-VE)/MVV×100% 正常值≥93% 低于86%提示通气不佳，胸部手术慎重 70%-60%手术相对禁忌，60%以下一般为手术禁忌 术后肺功能预计值 术后预测肺功能:预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% 肺功能-PPO=术前肺功能测定值〔 1- （S×5.26)/100〕 S指所切除的肺段数 术后预测肺功能 预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下： PPO-FEV1%=术前FEV1%?(1-切除的功能性肺组织所占的百分数) 要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33% 术后中度发生PPCs危险的指标 FVC ＞预计值的50% FEV1 ＞ 2 L RV/TLC ＞预计值的50% DLco ＞预计值的50% FEV1/FVC ＞预计值的70% MVV ＞预计值的50% 或50L/min 全肺切除术后长期存活的最低标准 FVC＞80%预计值 MVV ＞65%预计值 一口气上5层楼（约18.4m） FEV1 ＞2L 目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准 FEV1% ? 50%， PPO-FEV1% ? 40% PaCO2 ? 50mmHg MVV ?40%预计值 FEV1 ?1.6L 手术耐受力最低标准 FEV1＞40%预计值且FEV1/FVC ＞50% MVV ＞50%预计值 DLCO ＞50%预计值 RV/TLC ＜40% 4. 动脉血气分析 通常把不吸氧时PaO260mmHg或PaCO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道 若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标 不同部位不同范围手术，标准应有所不同 * * Tisi GM, et al. Am Rev Resp Dis. 1968; 119: 293 - 312 戒烟时间 8周 吸烟史 有阻塞性或限制性肺病 肺部情况 近期内心梗、慢性心衰和肺心病 心脏情况 年龄、肥胖、营养 病员一般情况 3小时 手术时间 急诊手术或限期手术 手术时机 胸腔或靠近膈肌 手术部位 胸外科应用 支气管舒张试验：舒张后FEV1应2.0 和50%预计值 PEF：排痰能力 胸科手术 (综合分析：年龄，性别， 一般状态，术式) FEV12.0 或 50% pred, 安全